Çocuklarda İdrar Yolu Enfeksiyonu

Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu sık görülür; ancak her idrar yolu enfeksiyonu aynı öneme sahip değildir.

Tuvalet eğitimini tamamlamış bir çocukta yalnızca idrar yaparken yanma ve sık idrara çıkma ile seyreden basit bir mesane enfeksiyonu ile yüksek ateşli bir bebekte ortaya çıkan böbrek enfeksiyonu aynı şekilde değerlendirilmemelidir.

Özellikle küçük çocuklarda ve ateşli enfeksiyonlarda amaç yalnızca enfeksiyonu antibiyotikle geçirmek değildir.

Asıl önemli sorular şunlardır:

• Enfeksiyon böbreği etkiledi mi?
• Tekrarlama riski var mı?
• Böbrek reflüsü veya idrar yollarında doğuştan bir problem var mı?
• Mesane tam boşalıyor mu?
• Kabızlık veya işeme bozukluğu enfeksiyona zemin hazırlıyor mu?

Çocuk ürolojisindeki değerlendirme bu soruların cevabını bulmaya yöneliktir.

Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu nedir?

İdrar yolu enfeksiyonu, bakterilerin idrar yollarında çoğalarak enfeksiyona yol açmasıdır.

En sık etken Escherichia coli (E. coli) olmakla birlikte Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Pseudomonas ve başka mikroorganizmalar da enfeksiyona neden olabilir. EAU Çocuk Ürolojisi Kılavuzu, çocukluk çağında İYE’nin özellikle iki yaş altındaki çocuklarda en sık görülen bakteriyel enfeksiyonlardan biri olduğunu belirtmektedir.

İdrar yolu enfeksiyonlarını kabaca iki gruba ayırabiliriz:

Alt idrar yolu enfeksiyonu – sistit

Enfeksiyon esas olarak mesanededir.

Çocukta;

• idrar yaparken yanma,
• sık idrara çıkma,
• ani sıkışma,
• küçük miktarlarda idrar yapma,
• alt karın ağrısı,
• bazen idrarda kan

görülebilir.

Genellikle yüksek ateş ve belirgin genel durum bozukluğu bulunmaz.

Ateşli idrar yolu enfeksiyonu – piyelonefrit

Enfeksiyonun böbreğe ulaşmış olma olasılığı daha yüksektir.

Özellikle;

• yüksek ateş,
• titreme,
• kusma,
• halsizlik,
• karın veya yan ağrısı

ile seyredebilir.

Ateşli İYE’ler böbrek dokusunda kalıcı hasar oluşturabilme potansiyelleri nedeniyle çocuk ürolojisi açısından daha önemlidir. EAU verileri, böbrek skarı riskinin tekrarlayan ateşli İYE’lerle arttığını göstermektedir.

Bebeklerde idrar yolu enfeksiyonu nasıl anlaşılır?

Bebekler “idrar yaparken yanıyor” diyemez.

Bu nedenle özellikle ilk aylarda idrar yolu enfeksiyonunun belirtileri oldukça belirsiz olabilir.

Bebekte;

• nedeni açıklanamayan ateş,
• huzursuzluk,
• emmeme veya beslenme azalması,
• kusma,
• kilo alamama,
• halsizlik,
• bazen sarılığın uzaması

idrar yolu enfeksiyonunun belirtisi olabilir.

Özellikle 3 ayın altındaki ateşli bebekler ayrı bir risk grubudur ve hızlı değerlendirme gerekir. NICE da üç ayın altında İYE şüphesi bulunan bebeğin acil pediatrik değerlendirmesini önermektedir.

Ateşli idrar yolu enfeksiyonu neden daha önemlidir?

Çünkü ateşli İYE, enfeksiyonun yalnızca mesanede kalmayıp böbreğe ulaşmış olabileceğini düşündürür.

Böbrek dokusunun enfeksiyonu yani akut piyelonefrit, bazı çocuklarda iyileştikten sonra böbrekte kalıcı skar bırakabilir.

Risk özellikle;

• küçük yaş,
• tekrarlayan ateşli enfeksiyonlar,
• vezikoüreteral reflü,
• idrar yollarında tıkanıklık,
• tedavinin gecikmesi

gibi durumlarda artabilir.

Bu nedenle çocuklarda ateşli İYE’nin erken tanınması ve uygun tedavinin geciktirilmemesi önemlidir. EAU, ateşli İYE’nin zamanında tedavisinin renal skar gelişme riskini azalttığını vurgulamaktadır.

İdrar yolu enfeksiyonu tanısı yalnızca idrar tahliliyle konur mu?

Her zaman değil.

İdrar tahlilinde lökosit, lökosit esteraz veya nitrit görülmesi enfeksiyon olasılığını destekleyebilir.

Ancak özellikle ateşli İYE, tekrarlayan enfeksiyon veya küçük çocuk söz konusu olduğunda doğru yöntemle alınmış idrar kültürü büyük önem taşır.

Kültür bize yalnızca bakterinin bulunup bulunmadığını değil;

hangi bakterinin enfeksiyona neden olduğunu ve hangi antibiyotiklere duyarlı olduğunu

da gösterir.

Mümkün olduğunda idrar örneği antibiyotik başlanmadan önce alınmalıdır.

Bebekten idrar kültürü nasıl alınmalıdır?

Bu konu çocuklarda İYE tanısındaki en önemli noktalardan biridir.

Tuvalet eğitimini tamamlamış çocuklarda uygun temizlik sonrasında alınan orta akım idrar örneği genellikle güvenilir bir yöntemdir.

Ancak bezli bebeklerde durum farklıdır.

İdrar torbasıyla alınan kültür güvenilir midir?

Özellikle pozitif sonuç açısından yeterince güvenilir değildir.

İdrar torbası cilt ve perine bölgesindeki bakteriler nedeniyle kolaylıkla kontamine olabilir. EAU verilerinde torba örneklerinde kontaminasyon oranının %50–60 düzeyine ulaşabildiği bildirilmektedir.

Bu nedenle ateşli bir bebekte yalnızca torbadan alınmış pozitif kültüre dayanarak kesin İYE tanısı koymak, çocuğu gereksiz antibiyotik ve tetkik sürecine sokabilir.

Kültür ile kesin tanının gerekli olduğu tuvalet eğitimi almamış çocuklarda kateterle alınan örnek veya uygun olgularda suprapubik aspirasyon daha güvenilir yöntemlerdir. EAU bu yaş grubunda kültür amacıyla plastik torba kullanımını önermemektedir.

İdrar kültüründe bakteri çıkması her zaman enfeksiyon anlamına gelir mi?

Hayır.

Kültür sonucunun;

• idrarın nasıl alındığı,
• tek bir bakterinin mi yoksa birden fazla mikroorganizmanın mı ürediği,
• çocuğun şikâyetleri,
• idrar tahlilindeki lökosit varlığı

ile birlikte değerlendirilmesi gerekir.

Ayrıca hiçbir şikâyeti olmayan bir çocukta kültürde bakteri bulunmasına asemptomatik bakteriüri denir.

Asemptomatik bakteriüri gerçek idrar yolu enfeksiyonundan farklıdır ve yalnızca kültürde bakteri görülmesi nedeniyle her çocuğa antibiyotik verilmesi doğru değildir. NICE, asemptomatik bakteriürisi bulunan çocuklarda rutin antibiyotik profilaksisini ve yalnız bu nedenle takibi önermemektedir.

Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu nasıl tedavi edilir?

Tedavi;

• çocuğun yaşına,
• enfeksiyonun ateşli olup olmamasına,
• genel durumuna,
• kusma olup olmamasına,
• daha önceki kültür sonuçlarına,
• bakterinin antibiyotik duyarlılığına,
• altta yatan üriner sistem problemine

göre belirlenir.

Basit mesane enfeksiyonu ile ateşli piyelonefritin tedavisi aynı değildir.

EAU 2026 yaklaşımında basit sistitte daha kısa antibiyotik tedavileri yeterli olabilirken, ateşli enfeksiyonlarda uygun oral veya parenteral tedavi gerekir. Ağır hasta olan veya ağızdan ilaç alamayan çocuklarda intravenöz tedavi tercih edilir.

Antibiyotik seçiminde daha önceki kültür sonuçları ve bölgesel antibiyotik dirençleri dikkate alınmalıdır.

Her ateşli çocuğa gelişigüzel antibiyotik başlamak kadar, gerçek ateşli İYE’nin tedavisini geciktirmek de doğru değildir.

İlk idrar yolu enfeksiyonundan sonra ultrason gerekli midir?

Her çocuk için aynı kural yoktur.

Ateşli İYE geçiren bebeklerde ve ciddi hasta çocuklarda böbrek ve mesane ultrasonografisi önemlidir.

EAU, ateşli İYE geçiren bebeklerde ve akut olarak ciddi hasta çocuklarda üriner sistem ultrasonografisi yapılmasını önermektedir. Tuvalet eğitimini tamamlamış çocuklarda ultrasonun mesane doluyken ve işeme sonrasında yapılması, mesanenin tam boşalıp boşalmadığı konusunda da bilgi verebilir.

Ultrason ile;

• böbreklerin yapısı,
• böbreklerde genişleme,
• üreterlerde genişleme,
• mesane duvarı,
• bazı doğumsal anomaliler,
• işeme sonrası mesanede kalan idrar

değerlendirilebilir.

Ancak önemli bir nokta vardır:

Normal ultrason, vezikoüreteral reflüyü tamamen dışlamaz.

Böbrek reflüsü ile idrar yolu enfeksiyonu arasında nasıl bir ilişki vardır?

Vezikoüreteral reflü (VUR), idrarın mesaneden böbreklere doğru geri kaçmasıdır.

VUR bulunan çocukların önemli bir bölümü hiçbir belirti vermeyebilir. Bazı çocuklarda ilk belirti ateşli idrar yolu enfeksiyonudur.

Özellikle yüksek dereceli reflü ile tekrarlayan ateşli enfeksiyonların birlikte bulunması renal skar açısından önemlidir.

Ancak:

“Bir kez ateşli İYE geçirdi = mutlaka reflüsü vardır”

şeklinde düşünmek doğru değildir.

Benzer şekilde normal ultrason da reflüyü tamamen dışlamaz.

Bu nedenle reflü araştırmasına çocuğun yaşı, enfeksiyonun niteliği, tekrar edip etmediği ve ultrason bulguları birlikte değerlendirilerek karar verilir.

Çocuklarda Böbrek Reflüsü – Vezikoüreteral Reflü

Her idrar yolu enfeksiyonundan sonra VCUG yapılmalı mı?

Hayır.

VCUG yani işeme sistoüretrografisi, vezikoüreteral reflüyü göstermede temel incelemedir ancak kateterizasyon gerektiren bir testtir.

Bu nedenle güncel yaklaşım VCUG’nin her çocuğa rutin olarak yapılması yerine risk temelli seçici kullanılmasıdır.

EAU özellikle;

• bir yaş altında ateşli İYE,
• tekrarlayan ateşli enfeksiyon,
• atipik enfeksiyon,
• anormal ultrason bulguları

gibi durumlarda VCUG’nin değerlendirilmesini önermektedir. Bu konuda uluslararası kılavuzların özellikle ilk enfeksiyondan sonraki görüntüleme eşikleri arasında bazı farklılıklar bulunmaktadır; dolayısıyla karar çocuğun bireysel riskine göre verilmelidir.

DMSA böbrek sintigrafisi her çocukta gerekli midir?

Hayır.

DMSA sintigrafisi böbrek dokusundaki kalıcı hasarı yani renal skarı değerlendirmede kullanılan en duyarlı yöntemlerden biridir.

Ancak radyasyon içermesi nedeniyle ilk ateşli İYE’yi geçiren her çocuğa rutin olarak yapılması giderek daha az tercih edilmektedir.

EAU, seçilmiş çocuklarda ateşli enfeksiyondan en az altı ay sonra DMSA’nın kalıcı böbrek skarını değerlendirmek amacıyla düşünülebileceğini belirtmektedir. NICE ise risk grubuna göre yaklaşık 4–6 aylık takip dönemini kullanmaktadır.

Özellikle;

• tekrarlayan ateşli İYE,
• yüksek dereceli VUR,
• anormal ultrason bulgusu,
• böbrek hasarı şüphesi

varsa DMSA daha anlamlı hale gelir.

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu ne demektir?

Her birkaç ayda bir “idrar tahlilinde lökosit çıktı” gerçek tekrarlayan İYE anlamına gelmez.

Öncelikle her enfeksiyonun mümkün olduğunca klinik bulgular ve uygun alınmış kültürle doğrulanmış olması önemlidir.

NICE tanımında tekrarlayan İYE;

• iki veya daha fazla üst üriner sistem enfeksiyonu,
• bir üst İYE ile birlikte en az bir alt İYE,
• veya üç ya da daha fazla alt İYE

şeklinde tanımlanmaktadır.

Tekrarlayan enfeksiyonlarda yalnızca yeniden antibiyotik vermek yerine neden enfeksiyonun tekrar ettiğini araştırmak gerekir.

Çocuklarda tekrarlayan İYE’nin nedenleri nelerdir?

Tekrarlayan enfeksiyonların altında;

• vezikoüreteral reflü,
• idrar yollarında doğuştan darlık veya tıkanıklık,
• mesanenin tam boşalamaması,
• disfonksiyonel işeme,
• aşırı aktif mesane,
• idrar tutma alışkanlığı,
• kabızlık,
• nörojenik mesane,
• bazı üriner sistem anomalileri

bulunabilir.

Özellikle tuvalet eğitimini tamamlamış çocuklarda en önemli ancak bazen gözden kaçan nedenlerden biri mesane-bağırsak disfonksiyonudur.

Kabızlık idrar yolu enfeksiyonuna neden olabilir mi?

Evet.

Kabızlık yalnızca bağırsakla ilgili bir problem değildir.

Dolu rektum mesanenin çalışma ve boşalma fonksiyonunu bozabilir. Aynı zamanda birçok çocuk işeme sırasında pelvik taban kaslarını doğru şekilde gevşetemez.

Bunun sonucunda mesanede idrar kalabilir ve enfeksiyonların tekrarlaması kolaylaşabilir.

EAU, tuvalet eğitimi tamamlanmış ve ateşli veya tekrarlayan İYE geçiren her çocukta mesane-bağırsak disfonksiyonunun araştırılmasını güçlü şekilde önermektedir. Kabızlığın ve işeme bozukluğunun tedavisinin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmektedir.

Bu nedenle çocuk ürolojisi değerlendirmesinde:

“Kaç kez enfeksiyon geçirdi?”

kadar;

“Nasıl işiyor, çişini tutuyor mu, altına kaçırıyor mu, mesanesi tam boşalıyor mu ve kabızlığı var mı?”

soruları da önemlidir.

Çocuklarda Gündüz Alt Islatma, Sıkışma ve İşeme Bozuklukları

Kesik kesik işeme ile idrar yolu enfeksiyonu ilişkili olabilir mi?

Evet.

İşeme sırasında mesane kasılırken pelvik tabanın gevşemesi gerekir.

Çocuk pelvik tabanını işeme sırasında gevşetemiyor ve idrarı kesik kesik yapıyorsa mesanede idrar kalabilir.

Bu durum disfonksiyonel işeme olarak adlandırılır ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarının nedenlerinden biri olabilir.

Böyle çocuklarda seçilmiş durumlarda;

• uroflowmetri,
• işeme sonrası mesanede kalan idrar ölçümü,
• pelvik taban EMG’si

ile mesanenin boşalma fonksiyonu değerlendirilebilir.

Çocuklarda Kesik Kesik İşeme ve Disfonksiyonel İşeme

Tekrarlayan İYE’de sürekli koruyucu antibiyotik gerekir mi?

Her çocukta gerekmez.

Bir kez İYE geçiren her çocuğa uzun süreli antibiyotik profilaksisi başlanması güncel yaklaşım değildir.

Profilaksi;

• tekrarlayan ateşli enfeksiyon riski,
• reflünün derecesi,
• üriner sistem anomalisi,
• çocuğun yaşı,
• mesane-bağırsak disfonksiyonu,
• daha önceki enfeksiyonların niteliği

gibi faktörler göz önünde bulundurularak seçilmiş çocuklarda kullanılabilir.

EAU, tekrarlayan İYE açısından riskli hastalarda antibakteriyel profilaksinin kullanılabileceğini belirtirken, NICE ilk kez İYE geçiren çocukta rutin profilaksiyi önermemektedir.

Koruyucu antibiyotik, altta yatan işeme bozukluğunun veya kabızlığın tedavisinin yerine geçmez.

Erkek çocuklarda sünnet İYE riskini azaltır mı?

Sünnetli erkek çocuklarda özellikle yaşamın ilk dönemlerinde idrar yolu enfeksiyonu riskinin daha düşük olduğu bilinmektedir.

Ancak yalnızca sağlıklı bir çocuğun tek bir İYE geçirmiş olması otomatik olarak sünnet endikasyonu oluşturmaz.

Sünnetin koruyucu etkisi özellikle yüksek İYE riski taşıyan;

• yüksek dereceli vezikoüreteral reflü,
• posterior üretral valv,
• tekrarlayan ateşli İYE

gibi seçilmiş ürolojik durumlarda daha anlamlı olabilir.

EAU da sünnetin özellikle VUR ve posterior üretral valv gibi yüksek riskli gruplarda İYE tekrarlarının önlenmesine katkısını vurgulamaktadır.

Çocuklarda Sünnet

Fimozis tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonunu etkileyebilir mi?

Bazı erkek çocuklarda etkileyebilir.

Özellikle ürolojik bir problemi bulunan ve tekrarlayan İYE geçiren çocuklarda fizyolojik fimozisin topikal steroidle tedavisinin enfeksiyon tekrarlarını azaltabileceğine ilişkin veriler bulunmaktadır.

Ancak bu, her fizyolojik fimozisi olan çocuğun tedavi edilmesi gerektiği anlamına gelmez. Risk çocuğa özgü değerlendirilmelidir.

Hangi idrar yolu enfeksiyonu “atipik” kabul edilir?

Aşağıdaki durumlarda standart bir sistit veya tipik İYE’den farklı bir tablo düşünülmelidir:

• Çocuğun ciddi hasta görünmesi,
• İdrar akımının belirgin zayıf olması,
• Karın veya mesanede kitle,
• Böbrek fonksiyonlarında bozulma,
• Sepsis,
• Uygun antibiyotiğe rağmen yaklaşık 48 saatte düzelmeme,
• E. coli dışındaki bazı mikroorganizmalarla enfeksiyon.

Bu çocuklarda üriner sistem anomalisi açısından daha ayrıntılı değerlendirme gerekebilir.

Ne zaman çocuk ürolojisine başvurulmalı?

Aşağıdaki durumlarda çocuk ürolojisi değerlendirmesi özellikle önemlidir:

• Bebeklik döneminde ateşli İYE,
• Tekrarlayan ateşli İYE,
• Tekrarlayan kültürle doğrulanmış enfeksiyon,
• Ultrasonografide böbrek veya idrar yolları anomalisi,
• Vezikoüreteral reflü şüphesi veya tanısı,
• Böbrekte genişleme,
• Zayıf veya kesik kesik idrar akımı,
• Mesaneyi tam boşaltamama,
• Gündüz idrar kaçırma veya ani sıkışma,
• Belirgin kabızlıkla birlikte tekrarlayan İYE,
• Prenatal dönemde saptanmış böbrek/üriner sistem anomalisi,
• Uygun antibiyotik tedavisine rağmen düzelmeyen enfeksiyon,
• Böbrek skarı şüphesi.

Çocuk Ürolojisi Yaklaşımım

Kendi pratiğimde çocuklarda idrar yolu enfeksiyonunu yalnızca “hangi antibiyotiği verelim?” sorusu üzerinden değerlendirmiyorum.

Öncelikle enfeksiyonun gerçekten kültürle doğrulanmış olup olmadığını ve idrar örneğinin doğru yöntemle alınıp alınmadığını değerlendiriyorum.

Ardından üç temel soruya cevap arıyorum:

• Bu enfeksiyon böbreği etkilemiş olabilecek ateşli bir enfeksiyon mu?
• Çocuğun yeniden enfeksiyon geçirmesine neden olacak anatomik bir üriner sistem problemi var mı?
• Mesane ve bağırsak fonksiyonları normal mi?

Özellikle tekrarlayan İYE geçiren tuvalet eğitimli çocuklarda gündüz sıkışması, idrar tutma hareketleri, altına kaçırma, kesik kesik işeme ve kabızlığı mutlaka sorguluyorum.

Görüntüleme yöntemlerini de her çocuğa aynı sırayla uygulamak yerine yaşa, enfeksiyonun ateşli olup olmadığına, tekrar sayısına ve ultrason bulgularına göre seçiyorum.

Amaç gereksiz VCUG veya DMSA yapmamak kadar, böbrek hasarı açısından risk taşıyan çocuğu da gözden kaçırmamaktır.

Çocuklarda tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonunda doğru yaklaşım yalnızca enfeksiyonu tedavi etmek değil, enfeksiyonun neden tekrar ettiğini bulmaktır.

Sık Sorulan Sorular

SONUÇ

Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonunda önemli olan yalnızca enfeksiyonu geçirmek değil, hangi çocuğun ileri değerlendirmeye ihtiyaç duyduğunu doğru belirlemektir.

Basit sistit geçiren büyük bir çocuk ile ateşli İYE geçiren küçük bir bebeğin değerlendirmesi aynı değildir.

Özellikle;

ateşli enfeksiyon, tekrarlayan enfeksiyon, anormal ultrason, böbrek reflüsü, zayıf veya kesik kesik işeme, gündüz idrar kaçırma ve kabızlık

varlığında enfeksiyonun altında yatan neden araştırılmalıdır.

Doğru alınmış idrar kültürü, uygun antibiyotik tedavisi ve risk temelli görüntüleme yaklaşımı gereksiz tetkikleri azaltırken, böbrek hasarı açısından riskli çocukların erken belirlenmesini sağlar.