Hipospadias

Hipospadias, erkek çocuklarda idrar kanalının dış açıklığının penis ucunda olması gereken yerden daha aşağıda yerleşmesiyle ortaya çıkan doğumsal bir durumdur. Ancak hipospadiası yalnızca “idrar deliğinin aşağıda olması” şeklinde değerlendirmek doğru değildir.

Çocuk ürolojisi pratiğimde hipospadiaslı bir çocuğu değerlendirirken idrar deliğinin yerinin yanı sıra penis eğriliğini, glansın yapısını ve büyüklüğünü, üretral plağı, penis boyutunu, sünnet derisini ve testislerin durumunu birlikte değerlendiriyorum.

Güncel çocuk ürolojisi yaklaşımında da hipospadiasın ağırlığı yalnızca idrar deliğinin konumuna göre belirlenmez. Penis anatomisinin tamamı cerrahi planlamanın bir parçasıdır.

Bu nedenle dışarıdan birbirine çok benzeyen iki hipospadiasın tedavisi tamamen farklı olabilir.

Yaklaşık 35 yıllık cerrahi pratiğimde benimsediğim temel yaklaşım şudur:

Çocuğu belirli bir ameliyat tekniğine uydurmak yerine, cerrahi tekniği çocuğun anatomisine göre seçmek gerekir.

Hipospadias Belirtileri Nelerdir?

Hipospadias çoğu zaman doğumdan hemen sonra fark edilir. Bazı hafif olgularda ise özellikle sünnet derisi penisin üst kısmını örttüğü için tanı sünnet öncesi muayeneye kadar gecikebilir.

Hipospadiasta görülebilecek başlıca bulgular şunlardır:

• İdrar deliğinin penis ucundan daha aşağıda bulunması
• Sünnet derisinin penis üst kısmında fazla, alt kısmında yetersiz olması
• Penisin aşağı doğru eğri olması
• İdrarın aşağı yönlenmesi veya püskürerek çıkması
• İdrar deliğinde darlık
• Daha ağır olgularda penoskrotal veya perineal yerleşimli idrar deliği
• Bazı çocuklarda eşlik eden inmemiş testis veya genital gelişim farklılıkları

Hipospadiasın gerçek ağırlığını anlamak için yalnızca idrar deliğine bakılması yeterli değildir.

Her Hipospadias Ameliyat Edilmeli midir?

Hayır.

Hipospadias tanısının konulması, her çocuğun mutlaka ameliyat edilmesi gerektiği anlamına gelmez.

Özellikle çok hafif distal hipospadiaslarda cerrahi karar yalnızca görünüm üzerinden verilmemelidir.

Bir çocuk için ameliyat gerekip gerekmediğine karar verirken şu sorular önemlidir:

• Çocuk ileride ayakta ve kontrollü biçimde idrar yapabilecek mi?
• İdrar akımı aşağıya yöneliyor veya püskürüyor mu?
• İdrar deliğinde darlık bulunuyor mu?
• Peniste aşağı doğru eğrilik var mı?
• Eğrilik ileride cinsel fonksiyonu etkileyebilir mi?
• Genital görünüm ilerleyen yaşlarda çocuk açısından sorun oluşturabilir mi?

Güncel EAU Çocuk Ürolojisi Kılavuzu da hipospadias cerrahisinin amaçlarını işeme fonksiyonu, penis düzlüğü, uygun üretral açıklık, fonksiyon ve görünümün birlikte değerlendirilmesi üzerine kurmaktadır.

Dolayısıyla amaç yalnızca idrar deliğini penis ucuna taşımak değildir.

Temel hedef; çocuk büyüdüğünde rahat ve kontrollü idrar yapabilen, mümkün olduğunca düz, fonksiyonel ve doğal görünümlü bir penis elde etmektir.

Hipospadiaslı Çocuk Sünnet Edilmeli mi?

Hipospadias şüphesi bulunan bir bebeğin çocuk ürolojisi değerlendirmesi yapılmadan sünnet edilmesini önermiyorum.

Bunun önemli nedenlerinden biri, sünnet derisinin bazı hipospadias ameliyatlarında rekonstrüksiyon amacıyla kullanılabilmesidir.

Hafif hipospadias bazen aile tarafından fark edilmeyebilir. Bu nedenle sünnet öncesindeki muayenede yalnızca sünnet derisinin açıklığına değil;

• idrar deliğinin yerine,
• penis eğriliğine,
• glans yapısına,
• penoskrotal bölgeye
• ve penis anatomisinin bütününe

bakılması önemlidir.

Güncel çocuk ürolojisi kılavuzları da hipospadias gibi penis anomalileri bulunan çocuklarda değerlendirme yapılmadan basit sünnet uygulanmamasını önermektedir.

Hipospadias Ameliyatı İçin En Uygun Yaş Nedir?

Primer hipospadias ameliyatı için önerilen dönem genellikle 6–18 ay arasıdır.

Bu yaş aralığı çocuğun psikososyal gelişimi, doku özellikleri ve cerrahi planlama açısından uygun bir dönemdir.

Ancak kendi pratiğimde yalnızca çocuğun takvim yaşına bakarak ameliyat kararı vermiyorum.

Ameliyat zamanını belirlerken;

• hipospadiasın tipi,
• penis boyutu,
• glans büyüklüğü,
• üretral plağın yapısı,
• penis eğriliğinin derecesi,
• eşlik eden anomaliler
• ve planlanan rekonstrüksiyon

birlikte değerlendirilmelidir.

Ailelere bu konuyu çoğu zaman şöyle açıklıyorum:

“Hipospadias ameliyatının doğru bir yaş aralığı vardır; fakat her çocuk için doğru ameliyat günü aynı değildir.”

Çocukluk döneminde ameliyat edilmemiş ergen ve erişkin hastalarda da hipospadias cerrahisi mümkündür. Daha önce bir veya birden fazla operasyon geçirmiş hastalarda ise cerrahi plan çok daha bireysel hâle gelir.

Hipospadias Ameliyatında İlk Cerrahi Neden Önemlidir?

Hipospadias cerrahisinde özellikle önem verdiğim konulardan biri ilk ameliyatın doğru planlanmasıdır.

Primer ameliyat öncesinde dokular genellikle daha önce cerrahi işlem görmemiştir; lokal dokuların kanlanması korunmuştur ve cerrahın kullanabileceği rekonstrüktif seçenekler daha fazladır.

Her operasyon sonrasında ise:

• skar dokusu gelişebilir,
• lokal kanlanma değişebilir,
• sünnet derisi daha önce kullanılmış olabilir,
• üretral plak ve glans dokusu değişebilir,
• sonraki rekonstrüksiyonlarda kullanılabilecek sağlıklı doku azalabilir.

Bu nedenle ilk cerrahiyi yalnızca o gün gerçekleştirilecek bir operasyon olarak görmüyorum.

İlk ameliyat planlanırken çocuğun gelecekteki penis gelişiminin, işeme fonksiyonunun ve gerekirse ileride kullanılabilecek rekonstrüktif seçeneklerin de düşünülmesi gerekir.

Daha önce ameliyat olmuş bir çocukta yeniden başarılı rekonstrüksiyon mümkündür; ancak cerrahi giderek daha karmaşık hâle gelebilir.

Cerrahi Deneyim Hipospadias Tedavisinde Neden Önemlidir?

Yaklaşık 35 yıllık cerrahi pratiğin bana öğrettiği en önemli noktalardan biri, cerrahi deneyimin yalnızca aynı ameliyatı çok sayıda yapmak anlamına gelmediğidir.

Deneyim bazen hangi tekniği uygulamak gerektiğini, bazen de daha önemlisi hangi tekniği uygulamamak gerektiğini bilmektir.

“Hipospadias” başlığı altında birbirinden çok farklı anatomiler bulunabilir.

Basit distal hipospadias ile;

• ağır penis eğriliği bulunan proksimal hipospadias,
• yetersiz lokal dokusu olan olgu,
• birkaç kez ameliyat edilmiş redo hipospadias
• veya erişkin yaşta başvuran hasta

aynı cerrahi problem değildir.

Bu nedenle kompleks hipospadias cerrahisinde cerrahın yalnızca tek bir ameliyat tekniğini değil, farklı üretral rekonstrüksiyon, flep, greft ve aşamalı cerrahi yöntemleri uygulayabilecek deneyime sahip olması önemlidir.

Hipospadiasta Penis Eğriliği Neden Önemlidir?

Hipospadiaslı çocuklarda idrar deliğinin yeri kadar önemli diğer anatomik özellik ventral penis eğriliğidir (kordi).

Eğrilik dışarıdan yapılan muayenede her zaman gerçek derecesiyle değerlendirilemeyebilir.

Ameliyat sırasında yapılan ereksiyon testi ile penis eğriliğinin derecesi daha objektif olarak ortaya konabilir.

Güncel EAU Çocuk Ürolojisi Kılavuzu, yaklaşık 30 dereceyi aşan ventral eğriliğin klinik olarak anlamlı kabul edilerek düzeltilmesini önermektedir.

Özellikle ağır hipospadiaslarda cerrahi sıralama önemlidir.

Öncelikle penis mümkün olduğunca düz hâle getirilir. Ardından üretranın hangi yöntemle oluşturulacağına karar verilir.

Çünkü ciddi eğriliğin düzeltilme yöntemi, daha sonra uygulanabilecek üretral rekonstrüksiyon tekniğini doğrudan değiştirebilir.

Bu nedenle proksimal hipospadias cerrahisi yalnızca “daha uzun bir idrar kanalı yapmak” değildir.

Hipospadias Ameliyatında Hangi Teknik Kullanılır?

Ailelerin en sık sorduğu sorulardan biri şudur:

“Hangi ameliyat tekniğini kullanacaksınız?”

Bu sorunun cevabını bazen ayrıntılı muayene yapılmadan, bazı kompleks olgularda ise ameliyat sırasında gerçek eğrilik ve doku özellikleri değerlendirilmeden kesin olarak vermek mümkün değildir.

Distal ve bazı orta penil hipospadiaslarda üretral plak uygunsa TIP/Snodgrass gibi tek aşamalı yöntemler kullanılabilir.

Ancak;

• ciddi penis eğriliği,
• uygun olmayan üretral plak,
• proksimal hipospadias,
• yetersiz lokal doku,
• skarlı penis dokusu
• veya daha önce geçirilmiş ameliyatlar

bulunduğunda farklı flep ve greft yöntemleri veya aşamalı rekonstrüksiyonlar gerekebilir.

Bu nedenle bütün çocuklara uygulanabilecek tek bir “en iyi hipospadias ameliyatı” bulunmamaktadır.

En uygun ameliyat, o çocuğun anatomisine ve fonksiyonel gereksinimlerine en uygun olan ameliyattır.

Her Hipospadiaslı Çocuğa Ultrason, Hormon ve Genetik Test Gerekir mi?

Hayır.

İzole hipospadiası bulunan her çocuk için rutin olarak böbrek ultrasonografisi, hormonal inceleme veya genetik test yapılması gerekli değildir.

Ancak hipospadiasa;

• iki taraflı inmemiş testis,
• bifid skrotum,
• belirgin genital gelişim farklılığı
• veya cinsiyet gelişim farklılığını düşündüren başka bulgular

eşlik ediyorsa yaklaşım değişir.

Özellikle iki taraflı inmemiş testis ile hipospadiasın birlikte bulunması, çocukta ayrıntılı genetik ve endokrinolojik değerlendirme gerektirebilir.

Doğru yaklaşım her çocuğa çok sayıda test istemek değil, hangi çocuğun ileri incelemeye gerçekten ihtiyaç duyduğunu belirlemektir.

Hipospadias Ameliyatından Sonra Hangi Sorunlar Görülebilir?

Hipospadias ameliyatı hassas doku rekonstrüksiyonu gerektiren bir cerrahidir. Deneyimli cerrahiye rağmen komplikasyon riski tamamen ortadan kaldırılamaz.

Ameliyat sonrasında görülebilecek sorunlar arasında:

• üretral fistül,
• meatal stenoz,
• üretra darlığı,
• glans ayrılması,
• tekrarlayan penis eğriliği,
• idrar akımında bozulma

bulunabilir.

Komplikasyon riski her hipospadias için aynı değildir.

Basit distal hipospadias ile ağır proksimal hipospadiasın veya birkaç kez ameliyat edilmiş bir redo olgunun riskleri farklıdır.

Bu nedenle ameliyat öncesinde aileyle yalnızca genel bir “başarı oranı” konuşmak yerine, çocuğun hipospadias tipine ve anatomisine özgü olası sonuçları ve riskleri değerlendirmeyi daha doğru buluyorum.

Redo Hipospadias Nedir?

Daha önce bir veya birden fazla hipospadias ameliyatı geçirmiş; buna rağmen fistül, üretra darlığı, meatal stenoz, glans ayrılması, tekrarlayan eğrilik veya yetersiz üretral rekonstrüksiyon gibi sorunları bulunan hastaların yeniden değerlendirilmesine ve gerektiğinde ameliyat edilmesine redo hipospadias cerrahisi denir.

Redo hipospadias, primer hipospadias ameliyatından farklı bir rekonstrüktif problemdir.

Bu hastalarda yalnızca:

“Daha önce hangi ameliyat yapılmış?”

sorusunun değil,

“Bugün elimizde hangi sağlıklı dokular kalmış?”

sorusunun da cevabı aranmalıdır.

Muayenede;

• mevcut üretranın durumu,
• skar dokusu,
• glans yapısı,
• penis derisi,
• penis eğriliği
• ve kullanılabilecek greft alanları

birlikte değerlendirilir.

Bazı redo hastalarında tek ameliyat yeterli olabilirken, daha kompleks olgularda iki aşamalı rekonstrüksiyon daha güvenli ve öngörülebilir bir seçenek olabilir.

Hipospadias Ameliyatından Sonra Uzun Dönem Takip Gerekir mi?

Evet.

Hipospadias cerrahisinin sonucunu yalnızca ameliyattan sonraki birkaç hafta içinde yaranın iyileşmesine bakarak değerlendirmek yeterli değildir.

Bazı sorunlar çocuk büyüdükçe ortaya çıkabilir.

Özellikle puberte sırasında penisin hızlı büyümesiyle;

• üretra darlığı,
• işeme bozukluğu,
• tekrarlayan penis eğriliği,
• ejakülasyon ile ilgili sorunlar
• veya görünümle ilgili memnuniyetsizlik

daha belirgin hâle gelebilir.

Bu nedenle güncel EAU Çocuk Ürolojisi Kılavuzu, hipospadias ameliyatı geçiren çocuklarda uygun uzun dönem takip yapılmasını önermektedir.

Çocuk ürolojisinin önemli görevlerinden biri de gerektiğinde hastanın çocukluktan erişkin döneme geçişini kesintisiz şekilde takip etmektir.

Benim pratiğimde hedef ameliyatın yalnızca çocukluk dönemindeki erken sonucunu değil, mümkün olduğunca erişkin dönemdeki fonksiyonel sonucu da değerlendirebilmektir.

Sık Sorulan Sorular

Hipospadias Tedavisinde Benim Yaklaşımım

Hipospadias cerrahisinde yaklaşık 35 yıllık deneyimin bana öğrettiği en önemli nokta, aynı tanıyı taşıyan iki çocuğun anatomisinin ve ihtiyaçlarının aynı olmayabileceğidir.

Bu nedenle tedaviyi standart bir ameliyata göre değil;

çocuğun mevcut anatomisini, penis gelişimini, işeme fonksiyonunu ve ilerideki erişkin yaşamını birlikte düşünerek planlıyorum.

Primer hipospadiasın yanında kompleks proksimal hipospadias, daha önce ameliyat edilmiş redo olgular ve erişkin döneme ulaşmış hipospadias hastalarının değerlendirilmesi de rekonstrüktif üroloji pratiğimin önemli bir bölümünü oluşturuyor.

Temel hedefim yalnızca ameliyat sonrası erken dönemde iyi görünen bir sonuç elde etmek değil; çocuk büyüdüğünde de işeme ve cinsel fonksiyon açısından sağlıklı, mümkün olduğunca doğal ve sürdürülebilir bir sonuç sağlamaktır.