Erişkinlerde Üretra Darlığı

Üretra darlığı nedir?

Üretra darlığı, idrar kanalında gelişen fibrozis ve nedbe dokusunun üretrayı daraltmasıdır.

En sık yakınma idrar akımının giderek zayıflamasıdır.

Bunun yanında;

• idrar yapmakta zorlanma,
• ıkınma,
• uzamış işeme,
• çatallı idrar,
• idrar sonrası damlama,
• tekrarlayan enfeksiyon,
• mesanenin tam boşalmaması,
• idrar retansiyonu

görülebilir.

Üretra darlığı neden oluşur?

Başlıca nedenler:

• kateterizasyon veya endoskopik girişimler,
• prostat ve üretra ameliyatları,
• pelvik veya perineal travmalar,
• geçirilmiş enfeksiyonlar,
• lichen sclerosus,
• geçirilmiş hipospadias ameliyatları,
• radyoterapi,
• önceki üretra cerrahileridir.

Bazı hastalarda ise kesin neden belirlenemez.

Darlığın yeri ve uzunluğu neden önemlidir?

Üretra darlığının tedavisi yalnızca “darlık var” denilerek planlanamaz.

Tedavi seçiminde;

darlığın yeri + uzunluğu + derecesi + nedeni + önceki tedaviler + doku kalitesi

birlikte değerlendirilmelidir.

Örneğin ilk kez ortaya çıkan kısa bir bulber darlık ile daha önce birkaç kez endoskopik olarak tedavi edilmiş uzun bir penil darlığın tedavisi aynı değildir.

Üretra darlığı nasıl değerlendirilir?

Tanıda en sık kullanılan yöntemler:

• ayrıntılı öykü ve muayene,
• üroflowmetri,
• işeme sonrası kalan idrar ölçümü,
• retrograd üretrografi,
• gerektiğinde işeme sistoüretrografisi ve sistoskopidir.

Özellikle rekonstrüktif cerrahi planlanan hastalarda retrograd üretrografi darlığın yeri ve uzunluğunu belirlemede önemli bilgiler sağlar.

DVIU nedir?

DVIU, darlığın endoskopik olarak içeriden kesilmesidir.

Cerrahi kesi gerektirmemesi önemli bir avantajdır; ancak her üretra darlığında uygun tedavi değildir.

DVIU ve dilatasyon özellikle ilk kez ortaya çıkan, kısa ve nonobliteratif bulber darlıklarda düşünülebilir.

Uzun, penil veya tekrarlayan darlıklarda başarı olasılığı azalır.

DVIU neden sürekli tekrarlanmamalıdır?

Darlık tekrar ettiğinde yeni bir DVIU teknik olarak yapılabilir. Ancak tekrarlayan girişimler her zaman kalıcı çözüm sağlamaz.

Tekrarlayan işlemler skar dokusunun artmasına ve darlığın daha kompleks hale gelmesine yol açabilir.

Bu nedenle daha önce birkaç kez başarısız endoskopik tedavi uygulanmış hastalarda üretroplasti seçeneği geciktirilmeden değerlendirilmelidir.

İlaç kaplı balon tedavisi – Optilume nedir?

Üretra darlıklarının minimal invaziv tedavisindeki yeni seçeneklerden biri ilaç kaplı balon kateterlerdir.

Bu grupta en fazla bilimsel veri bulunan sistemlerden biri Optilume®’dur.

Optilume klasik bir idrar sondası değildir. Dar bölgeye yerleştirilen balon şişirilerek üretra genişletilirken, balon yüzeyindeki paclitaxel üretra duvarına aktarılır.

Amaç, darlık açıldıktan sonra yeniden gelişen skar dokusunu azaltarak darlığın tekrarını geciktirmektir.

Optilume hangi hastalarda düşünülebilir?

En güçlü bilimsel kanıt;

• kısa,
• çoğunlukla bulber,
• daha önce endoskopik tedavi uygulanmasına rağmen tekrar etmiş

üretra darlıkları içindir.

Özellikle üretroplasti istemeyen veya açık cerrahi açısından uygun olmayan seçilmiş hastalarda önemli bir minimal invaziv seçenek olabilir.

Ancak Optilume her üretra darlığının tedavisi değildir.

Optilume klasik DVIU veya dilatasyondan daha etkili midir?

Tekrarlayan kısa anterior üretra darlığı bulunan hastalarda yapılan ROBUST III çalışmasında altı aylık anatomik açıklık oranı ilaç kaplı balonda %75, klasik DVIU/dilatasyonda ise %27 olarak bildirilmiştir.

Uzun dönem ROBUST çalışmalarında da hastaların önemli bir bölümünde yeniden cerrahi girişim gereksiniminin birkaç yıl boyunca önlenebildiği gösterilmiştir.

Bu sonuçlar özellikle tekrarlayan kısa darlıklarda klasik endoskopik tedavilerin sürekli tekrarlanmasına göre önemli bir gelişmedir.

Ancak bu oranlar her üretra darlığı için geçerli değildir.

Optilume üretroplastinin yerini alır mı?

Hayır.

Optilume ve üretroplasti farklı hasta gruplarına yönelik tedavilerdir.

İlaç kaplı balon özellikle kısa ve tekrarlayan uygun darlıklarda düşünülebilir.

Buna karşılık;

• uzun darlıklarda,
• kompleks penil darlıklarda,
• yoğun spongiofibroziste,
• tama yakın veya tam kapanmalarda,
• lichen sclerosus ile ilişkili kompleks darlıklarda,
• başarısız hipospadias ameliyatları sonrası gelişen uzun darlıklarda

rekonstrüktif cerrahi daha uygun olabilir.

Bu nedenle asıl soru:

“Optilume mu, üretroplasti mi daha iyi?”

değil,

“Bu darlık için hangi yöntem daha doğru?”

olmalıdır.

Optilume’un yan etkileri var mıdır?

İşlem sonrasında geçici olarak;

• idrarda kanama,
• idrar yaparken yanma,
• idrar yolu enfeksiyonu,
• işeme güçlüğü

görülebilir.

Paclitaxel bir süre semende saptanabildiğinden, özellikle yakın zamanda çocuk sahibi olmayı planlayan hastaların işlem öncesinde bu konuda bilgilendirilmesi gerekir.

Üretroplasti nedir?

Üretroplasti, üretra darlığının açık cerrahi yöntemlerle rekonstrüksiyonudur.

Tek bir üretroplasti yöntemi yoktur.

Darlığın özelliklerine göre;

• anastomotik üretroplasti,
• non-transecting teknikler,
• bukkal mukoza greftli üretroplasti,
• tek veya aşamalı rekonstrüksiyonlar

uygulanabilir.

Rekonstrüktif cerrahide teknik hastaya göre seçilmelidir; hasta tekniğe göre seçilmemelidir.

Bukkal mukoza greftli üretroplasti

Uzun üretra darlıklarında sağlıklı üretra uçlarının doğrudan birleştirilmesi mümkün olmayabilir.

Bu hastalarda yanağın iç yüzünden alınan bukkal mukoza ile üretra genişletilebilir.

Bukkal mukoza, tüysüz ve dayanıklı yapısı nedeniyle üretral rekonstrüksiyonda en sık kullanılan greft dokularından biridir.

Her hastada greft gerekmez; yöntem darlığın anatomisine göre belirlenir.

Lichen sclerosus varsa yaklaşım farklı mıdır?

Evet.

Lichen sclerosus üretra boyunca ilerleyerek ciddi darlıklara neden olabilir.

Bu hastalarda hastalıklı genital derinin rekonstrüksiyonda tekrar kullanılması yüksek nüks riski taşıyabileceğinden oral mukoza önemli bir seçenek oluşturur.

Çocuklukta hipospadias ameliyatı olmuş erişkinlerde durum farklı mıdır?

Evet.

Bu hastalarda daha önce çok sayıda cerrahi yapılmış olabilir. Lokal dokuların kanlanması ve anatomisi değişmiş olabilir.

Bu nedenle hipospadias sonrası erişkin üretra darlıkları, standart darlıklardan farklı değerlendirilmeli ve bazen tek aşamalı, bazen de aşamalı rekonstrüksiyon planlanmalıdır.

Üretroplasti sonrası darlık tekrar eder mi?

Hiçbir cerrahi yöntem %100 başarı garantisi vermez.

Tekrarlama riski;

• darlığın yeri ve uzunluğu,
• darlığın nedeni,
• lichen sclerosus,
• radyoterapi öyküsü,
• geçirilmiş hipospadias ameliyatları,
• daha önceki rekonstrüksiyonlar

gibi faktörlere bağlıdır.

Bu nedenle ameliyat sonrası uzun dönem takip önemlidir.

Rekonstrüktif üretra cerrahisinde deneyim neden önemlidir?

Üretra darlığında amaç yalnızca kanalı açmak değildir.

Asıl hedef hastanın mümkün olduğunca kalıcı, fonksiyonel ve doğal biçimde idrar yapmasını sağlamaktır.

Özellikle;

• tekrarlayan DVIU sonrası darlıklar,
• uzun veya penil darlıklar,
• lichen sclerosus,
• geçirilmiş hipospadias cerrahileri,
• başarısız önceki üretroplastiler

rekonstrüktif cerrahi deneyimi gerektirir.

Doğru zamanda doğru cerrahinin seçilmesi, hastanın yıllarca süren dilatasyon – DVIU – yeniden daralma döngüsünden çıkması açısından önemlidir.

Sık Sorulan Sorular