Varikosel

Varikosel, testisin çevresindeki toplardamarların genişlemesi ve bu damarlarda kanın geriye doğru akmasıdır. En sık sol tarafta görülür ve özellikle ergenlik döneminden sonra belirginleşir.

Her varikosel hastalık anlamına gelmez ve her varikoselin ameliyat edilmesi gerekmez. Tedavi kararı yaşa göre değişir. Ergenlik döneminde temel soru testisin gelişiminin etkilenip etkilenmediğiyken, erişkin erkekte ağrı, sperm değerleri, çocuk sahibi olma isteği ve infertilite ön plana çıkar.

Bu nedenle varikoselde doğru soru yalnızca “Varikosel var mı?” değildir. Asıl önemli olan: “Bu varikosel testis fonksiyonunu etkiliyor mu ve tedavi edilmesinin hastaya gerçek bir yararı olacak mı?”

Varikosel Nedir?

Testislerin çevresinde, pampiniform pleksus adı verilen toplardamar ağı bulunur. Bu damarların genişlemesi ve özellikle ayakta dururken veya ıkınma sırasında kanın geri kaçması varikosel olarak adlandırılır.

Varikosel çocukluk çağında nadirdir. Ergenliğin başlamasıyla görülme sıklığı artar ve adölesan erkeklerin yaklaşık %14–20’sinde saptanabilir. Olguların büyük çoğunluğu sol taraftadır.

Erişkin erkeklerde ise varikosel toplumun yaklaşık %15’inde görülebilir. İnfertilite nedeniyle değerlendirilen erkeklerde görülme sıklığı daha yüksektir. Ancak bu, varikoseli olan her erkeğin infertil olacağı anlamına gelmez.

Yaşa göre bakıldığında görülme sıklığı belirgin biçimde değişir: 11 yaşından küçüklerde %1’in altındayken, 11–14 yaş arasında yaklaşık %8, 15–19 yaş arasında %14–16 oranında saptanır. Olguların %90’dan fazlası sol taraftadır; yalnızca sağ tarafta veya iki taraflı görülme %5’in altındadır. Uzun boylu, kas kitlesi görece az olan ve babasında varikosel bulunan ergenlerde görülme sıklığı artar.

Varikosel Neden Genellikle Sol Tarafta Görülür?

Sol testis toplardamarının anatomik olarak böbrek toplardamarına farklı bir açıyla dökülmesi, damar içerisindeki basınç ve venöz kapak mekanizmasındaki yetersizlik sol tarafta varikoselin daha sık görülmesine katkıda bulunur.

Anatomik olarak sol testis toplardamarı böbrek toplardamarına dik açıyla, sağ testis toplardamarı ise karın ana toplardamarına (vena cava) dar açıyla açılır. Bu açı farkı sol tarafta basıncın daha yüksek olmasının en önemli nedenidir; buna damar içindeki kapakların yetersizliği de eklenebilir.

Bu nedenle tek taraflı varikosellerin büyük bölümü soldadır. Yalnızca sağ tarafta ortaya çıkan varikoselde ise yaş ve klinik özellikler dikkate alınmalıdır. Özellikle çocukluk çağında veya puberte öncesinde sağ taraflı varikosel saptanması durumunda ek değerlendirme gerekebilir. Erişkinlerde küçük veya orta dereceli izole sağ varikoselde rutin abdominal görüntüleme her hastada gerekli değildir; ani başlangıç, büyük varikosel veya ek klinik bulgular değerlendirmeyi değiştirir.

Varikosel Belirtileri Nelerdir?

Birçok varikosel hiçbir belirti vermeden muayene sırasında fark edilir. Bazı hastalarda ise aşağıdaki bulgular görülebilir:

Torbada belirginleşmiş damarlar

Testisin üzerinde veya çevresinde “damar yumağı” hissi

Ayakta kalmakla artan künt ağrı veya ağırlık hissi

Egzersiz sonrasında rahatsızlık

Testis boyutunda küçülme

İnfertilite araştırması sırasında bozuk sperm değerleri

Ağrı genellikle keskin bir ağrıdan çok künt, çekilme veya ağırlık hissi şeklindedir ve gün sonunda veya uzun süre ayakta kalındığında artabilir.

Ancak testis ağrısı olan her erkekte neden varikosel değildir. Enfeksiyon, kasık fıtığı, epididim hastalıkları, testis tümörü ve kronik skrotal ağrı nedenleri de ayırıcı tanıda değerlendirilmelidir.

Varikosel Nasıl Teşhis Edilir?

Varikosel tanısında temel yöntem fizik muayenedir. Muayene tercihen hasta ayaktayken yapılır. Gerektiğinde hastadan Valsalva manevrası, yani ıkınması istenir.

Klinik olarak varikosel üç dereceye ayrılabilir:

Grade 1: Yalnızca Valsalva sırasında ele gelir.

Grade 2: Ikınmadan, ayakta muayenede ele gelir.

Grade 3: Damarlar dışarıdan görülebilir ve kolaylıkla palpe edilir.

Ultrason her erişkin hastada varikosel tanısı koymak için zorunlu değildir. Skrotal renkli Doppler ultrasonografi; muayenenin net olmadığı durumlarda, testis hacminin değerlendirilmesinde, adölesanlarda iki testis arasındaki boyut farkının ölçülmesinde ve ameliyat sonrası devam eden veya tekrarlayan varikoselden şüphe edildiğinde yararlıdır.

Güncel erişkin üroloji rehberlerinde ayakta ve Valsalva sırasında yaklaşık 3 mm’den büyük ven çapı ile iki saniyeden uzun venöz reflü, klinik açıdan anlamlı varikoselle ilişkili Doppler bulguları arasında kabul edilmektedir.

Adölesanlarda Varikosel Neden Farklı Değerlendirilir?

Ergenlik döneminde varikoselin değerlendirilmesindeki temel amaç gelecekte infertil olabilecek her çocuğu ameliyat etmek değildir. Çünkü adölesanlarda varikosel sık görülmesine rağmen bu gençlerin büyük bölümünde ileride fertilite problemi gelişmez.

Öte yandan bazı çocuklarda varikosel, etkilenen testisin büyümesini ve fonksiyonunu olumsuz etkileyebilir. Bu nedenle iki uç yaklaşım da doğru değildir: “Varikosel varsa mutlaka ameliyat edilmeli” yaklaşımı gereksiz tedaviye yol açabilir; “Çocuk olduğu için hiçbir şey yapılmasına gerek yok” yaklaşımı ise testis gelişimi etkilenen seçilmiş hastalarda tedavinin gecikmesine neden olabilir.

Güncel çocuk ürolojisi yaklaşımı bu nedenle adölesan varikosel yönetiminde risk temelli takip önermektedir.

Ergenlerde Varikosel Ne Zaman Ameliyat Edilmelidir?

Adölesanlarda en önemli objektif kriterlerden biri iki testis arasındaki büyüklük farkıdır. Güncel EAU Çocuk Ürolojisi rehberine göre varikoselli taraftaki testis diğer testisten 2 mL’den veya %20’den fazla küçükse ve bu fark yaklaşık altı ay arayla yapılan iki kontrolde devam ediyorsa cerrahi tedavi önerilebilir.

Tek bir ultrasonda testisin küçük ölçülmesi hemen ameliyat kararı anlamına gelmez. Ergenlik döneminde testislerin büyümesi her zaman eş zamanlı olmayabilir. Bu nedenle kalıcı testis hacim kaybının gösterilmesi önemlidir.

Cerrahi ayrıca seçilmiş hastalarda şu durumlarda değerlendirilebilir:

Devam eden veya günlük yaşamı etkileyen ağrı

İki taraflı elle hissedilen varikosel

Diğer testiste fertiliteyi etkileyebilecek ek hastalık

Büyük ve rahatsızlık yaratan skrotal damar genişlemesi

Yeterince gelişmiş, daha ileri yaştaki adölesanlarda tekrarlayan anormal semen analizi

Çocukluk çağında erken ameliyat yapılmasının ileride baba olma olasılığını kesin olarak artırdığına dair yeterli kanıt bulunmadığı için amaç tüm varikoselleri ameliyat etmek değil, doğru hastayı doğru zamanda tedavi etmektir.

Erişkinlerde Varikosel Kısırlık Yapar mı?

Varikosel erkek infertilitesi ile ilişkili en sık düzeltilebilir klinik durumlardan biridir. Ancak varikoseli olan her erkek infertil değildir ve infertilitesi olan her varikoselli erkeğin ameliyat edilmesi gerekmez.

Varikoselin testis üzerindeki olası etkilerinde artmış skrotal sıcaklık, oksidatif stres, testiküler mikro dolaşım değişiklikleri ve sperm DNA hasarı gibi mekanizmaların rol oynadığı düşünülmektedir. Güncel meta-analizlerde varikoseli olan erkeklerde sperm DNA fragmantasyonunun daha yüksek olabileceği ve sperm konsantrasyonu, motilitesi ve morfolojisinin etkilenebileceği gösterilmiştir.

Erişkin Bir Erkekte Varikosel Ne Zaman Tedavi Edilmelidir?

Güncel EAU ve AUA/ASRM rehberleri erişkin infertil hastalarda benzer temel kriterleri kullanmaktadır. Cerrahi tedavi özellikle elle hissedilebilen klinik varikoseli bulunan, çocuk sahibi olmak isteyen, infertilitesi olan ve semen analizinde anormallik saptanan erkeklerde düşünülmelidir.

Çift birlikte değerlendirilmelidir. Kadın partnerin yaşı ve over rezervi önemlidir; çünkü varikosel ameliyatından sonra sperm üretimindeki değişikliklerin ortaya çıkması zaman alabilir. İleri kadın yaşı veya düşük over rezervi bulunan çiftlerde tedavi zamanlaması üreme tıbbı ekibiyle birlikte planlanmalıdır.

Hangi Varikoseller Ameliyat Edilmemelidir?

Her ultrason varikoseli cerrahi endikasyon değildir. Güncel kılavuzlara göre sadece ultrasonda görülen, muayenede hissedilmeyen subklinik varikoselin infertilite amacıyla rutin olarak ameliyat edilmesi önerilmemektedir.

Benzer şekilde infertil bir erkekte semen analizi tamamen normalse yalnızca varikoselin mevcut olması ameliyat için yeterli değildir. Bu yaklaşım gereksiz cerrahiyi önlemek açısından önemlidir.

Varikosel Ameliyatından Sonra Sperm Değerleri Düzelir mi?

Uygun seçilmiş erişkin hastalarda düzelebilir. Klinik varikoseli ve bozuk semen parametreleri bulunan erkeklerde varikosel tedavisi sonrasında özellikle sperm konsantrasyonu ve toplam sperm sayısında, bazı analizlerde de motilite ve morfolojide iyileşme bildirilmiştir.

Spermatogenez yaklaşık üç aya yakın süren biyolojik bir süreçtir. Bu nedenle ameliyatın etkisini birkaç hafta içinde değerlendirmek doğru değildir. Semen analizindeki iyileşme genellikle birkaç ay içinde ortaya çıkar ve spontan gebeliklerin önemli bölümü ameliyattan sonraki 6–12 aylık dönemde gerçekleşir.

Ancak hiçbir cerrahi yöntem her hastada sperm değerlerinin düzeleceğini veya gebelik oluşacağını garanti edemez.

Varikosel ve Sperm DNA Hasarı

Klasik semen analizi sperm sayısı, hareketi ve morfolojisini değerlendirir. Ancak spermin genetik materyalindeki hasarı doğrudan göstermez. Sperm DNA fragmantasyonu (SDF) bazı infertil çiftlerde ek bilgi sağlayabilir.

Güncel sistematik derlemeler varikoseli bulunan erkeklerde sperm DNA fragmantasyonunun kontrol grubundan daha yüksek olabileceğini göstermektedir. Klinik varikosel ile birlikte açıklanamayan infertilite, yüksek sperm DNA fragmantasyonu veya tekrarlayan yardımcı üreme başarısızlığı bulunan seçilmiş erkeklerde varikosel tedavisi düşünülebilir. Ancak bu alan klasik “palpabl varikosel + bozuk sperm analizi” endikasyonu kadar güçlü kanıta sahip değildir ve çiftle ayrıntılı olarak tartışılmalıdır.

Varikosel Ağrı Yapıyorsa Ameliyat Gerekir mi?

Varikosel testis veya skrotumda ağrıya neden olabilir, ancak ameliyat düşünülmeden önce ağrının gerçekten varikoselden kaynaklandığından mümkün olduğunca emin olunmalıdır.

Özellikle uzun süre ayakta durmakla artan, gün sonunda belirginleşen, egzersiz sonrası ortaya çıkan ve künt veya ağırlık şeklindeki ağrılar varikosel ile daha uyumlu olabilir.

Konservatif yöntemlerle geçmeyen ve günlük yaşamı etkileyen seçilmiş olgularda cerrahi düşünülebilir. Ameliyat sonrası ağrı düzelme oranları çalışmalarda değişken olduğu için hastaya ağrının tamamen ortadan kalkmasının garanti olmadığı anlatılmalıdır.

Mikrocerrahi Varikoselektomi Nedir?

Varikosel tedavisinde farklı cerrahi ve radyolojik yöntemler bulunmaktadır. Güncel kanıtlar erişkinlerde mikroskop yardımlı inguinal veya subinguinal varikoselektominin düşük nüks ve komplikasyon oranları nedeniyle önemli avantajlara sahip olduğunu göstermektedir.

Mikrocerrahide amaç genişlemiş venleri bağlarken testis arterini, lenfatik damarları ve vas deferensi korumaktır. Bu ayrım özellikle hidrosel ve testiküler dolaşım komplikasyonlarını azaltmak açısından önem taşır.

Adölesanlarda Hangi Cerrahi Teknik Tercih Edilir?

Çocuk ve adölesanlarda da cerrahi sırasında optik büyütme kullanılması önerilmektedir. Güncel çocuk ürolojisi rehberleri özellikle lenfatik damarların korunmasını vurgular; çünkü lenfatiklerin korunmadığı tekniklerde ameliyat sonrası hidrosel riski belirgin olarak artabilir.

Bu nedenle cerrahi yöntemin yalnızca “damarı bağlama” işlemi olarak görülmemesi gerekir. Testis arterinin ve lenfatiklerin korunması, venlerin doğru tanımlanması ve olası kollaterallerin kontrolü cerrahinin teknik kalitesini belirleyen önemli unsurlardır.

Varikosel Ameliyatından Sonra Testis Büyür mü?

Testis hacmi etkilenmiş adölesanlarda ameliyat sonrasında catch-up growth, yani testisin büyümesinde toparlanma görülebilir. Güncel rehberler adölesan varikoselektomi sonrasında testis büyümesinde ve bazı hastalarda semen parametrelerinde iyileşme gösterildiğini belirtmektedir.

Ancak testisin büyümesi, gelecekte fertilitenin kesin olarak normal olacağı anlamına gelmez. Bu nedenle takipte yalnızca ultrason ölçümü değil, çocuğun pubertal gelişimi ve uygun yaşa ulaştığında gerektiğinde semen analizi de önemlidir.

Varikosel Tekrarlar mı?

Varikosel tedavisinden sonra nüks mümkündür. Nüks riski kullanılan tekniğe, damar anatomisine ve cerrahi deneyime göre değişir. Optik büyütme ve mikrocerrahi kullanılan yöntemlerde nüks oranları genellikle daha düşüktür.

Ameliyat sonrasında devam eden veya tekrar ortaya çıkan varikoselden şüphe edildiğinde fizik muayene ve gerektiğinde renkli Doppler ultrasonografi ile değerlendirme yapılabilir.

Varikosel Takip Edilebilir mi?

Evet. Özellikle ağrısı olmayan, testis hacimleri benzer olan, testis büyümesi normal devam eden, semen analizi gerekiyorsa normal bulunan ve fertilite açısından ek risk faktörü olmayan adölesan ve erişkinlerde takip uygun olabilir.

Varikosel tanısı ameliyat kararıyla eş anlamlı değildir.

İyi bir takip programının amacı tedaviyi geciktirmek değil; cerrahiden gerçek fayda görmesi beklenen hastayı doğru zamanda belirlemektir.

Adölesan ve Erişkin Varikoselinde Yaklaşım Neden Aynı Değildir?

Adölesanda hedef öncelikle gelişmekte olan testisin korunmasıdır. Erişkin infertil erkekte ise semen parametreleri, çiftin fertilite durumu, kadın partnerin yaşı ve over rezervi, spontan gebelik beklentisi ve yardımcı üreme tedavisi planı birlikte değerlendirilerek tedavinin gerçekten fayda sağlayıp sağlamayacağı belirlenir.

Bu nedenle 15 yaşındaki bir gencin varikoseli ile 35 yaşında çocuk sahibi olmaya çalışan bir erkeğin varikoseli aynı kriterlerle yönetilmemelidir.

Varikoselde Amaç Her Hastayı Ameliyat Etmek Değildir

Varikosel oldukça sık görülen bir durumdur. Doğru yönetimde amaç ultrason raporundaki genişlemiş damarları tedavi etmek değil, testis fonksiyonu açısından risk taşıyan hastayı belirlemektir.

Adölesanda kalıcı testis hacim kaybı, semptomlar ve seçilmiş ileri yaş adölesanlarda semen analizi ön plandayken; erişkinlerde klinik varikosel, semen bozukluğu, infertilite ve çiftin üreme planı birlikte değerlendirilir.

Doğru hasta seçimi kadar, gereksiz ameliyattan kaçınmak da iyi varikosel tedavisinin bir parçasıdır.

Varikosel Hakkında Sık Sorulan Sorular