Vezikoüreteral Reflü

Çocuklarda böbrek reflüsü, tıbbi adıyla vezikoüreteral reflü (VUR), idrarın mesaneden üreterlere ve bazen böbreklere doğru geri kaçmasıdır.

Normalde idrar böbrekten mesaneye doğru tek yönlü ilerler. Üreterin mesane duvarı içerisinden geçtiği bölüm bir tür tek yönlü kapak mekanizması oluşturur ve mesane kasıldığında idrarın böbreğe geri dönmesini engeller.

Bu mekanizma yeterince gelişmemişse veya mesane içerisindeki basınç anormal derecede yükseliyorsa idrar yukarı doğru kaçabilir.

Ancak önemli bir nokta vardır:

Vezikoüreteral reflü tanısı konmuş olması tek başına böbreğin zarar göreceği veya çocuğun ameliyat olması gerektiği anlamına gelmez.

EAU Çocuk Ürolojisi Kılavuzu, VUR tedavisinin reflünün derecesinden çok daha geniş bir risk değerlendirmesine göre yapılmasını önermektedir. Yaş, tekrarlayan ateşli idrar yolu enfeksiyonları, böbrek dokusunun durumu, reflünün tek veya çift taraflı olması, mesane fonksiyonu ve eşlik eden anomaliler birlikte değerlendirilmelidir.

Böbrek reflüsü neden önemlidir?

Asıl problem idrarın böbreğe doğru geri kaçması değil, bu durumun bazı çocuklarda ateşli idrar yolu enfeksiyonlarının böbreğe ulaşmasını kolaylaştırabilmesidir.

VUR;

• tekrarlayan ateşli idrar yolu enfeksiyonları,
• piyelonefrit,
• böbrek dokusunda skar gelişimi

ile ilişkili olabilir.

Özellikle;

yüksek dereceli reflü + tekrarlayan ateşli İYE + böbrek dokusunda hasar + mesane fonksiyon bozukluğu

birlikte olduğunda risk artar. EAU kılavuzunda ateşli İYE, yüksek dereceli VUR, bilateral reflü ve böbrek korteksindeki anomaliler renal hasar açısından önemli risk faktörleri olarak tanımlanmaktadır.

Çocuklarda İdrar Yolu Enfeksiyonu

Vezikoüreteral reflü doğuştan mıdır?

Çocukların önemli bir bölümünde reflü primer VUR şeklindedir.

Primer VUR’da üreterin mesane duvarı içerisindeki tüneli olması gerekenden kısa veya anatomik olarak yetersizdir. Çocuk büyüdükçe bu tünel uzayabildiği için özellikle düşük dereceli reflüler zaman içerisinde kendiliğinden düzelebilir.

Ancak her reflü primer değildir.

Bazı çocuklarda yüksek mesane basıncı veya mesane çıkışındaki problem nedeniyle sekonder VUR oluşabilir.

Örneğin;

• nörojenik mesane,
• posterior üretral valv,
• ciddi disfonksiyonel işeme,
• mesane çıkım obstrüksiyonu

gibi durumlarda reflü, altta yatan mesane problemine bağlı gelişebilir.

Bu nedenle reflüyü yalnızca üreter-mesane birleşimindeki bir problem olarak değerlendirmek her çocuk için doğru değildir.

Böbrek reflüsü kalıtsal olabilir mi?

Ailevi yatkınlık vardır.

EAU verilerine göre VUR tanısı bulunan çocukların kardeşlerinde ve çocuklarında reflü toplum geneline göre belirgin şekilde daha sık görülmektedir. Tarama çalışmalarında kardeşlerde yaklaşık %27, çocuklarında ise yaklaşık %36 oranında VUR bildirilmektedir. Ancak hiçbir şikâyeti olmayan bütün kardeşlere rutin VCUG yapılması konusunda yeterli kanıt bulunmadığından evrensel tarama önerilmemektedir.

Böbrek reflüsü nasıl ortaya çıkar?

Çocukların önemli bir kısmında VUR ilk kez ateşli idrar yolu enfeksiyonu sonrasında araştırılırken saptanır.

Bazı çocuklarda ise gebelik sırasında ultrasonografide;

• böbrekte genişleme,
• üreter genişlemesi,
• mesane anomalisi

görülmesi nedeniyle doğumdan sonra yapılan incelemelerde tanı konur.

Daha büyük çocuklarda ise tekrarlayan İYE’ye;

• gündüz idrar kaçırma,
• ani sıkışma,
• idrar tutma,
• kesik kesik işeme,
• kabızlık

eşlik edebilir.

Ultrason böbrek reflüsünü gösterir mi?

Genellikle doğrudan göstermez.

Böbrek ve mesane ultrasonografisi;

• böbreğin büyüklüğünü,
• parankim kalınlığını,
• böbrekte genişleme olup olmadığını,
• üreter genişlemesini,
• mesane duvarını,
• bazı doğumsal anomalileri

gösterebilir.

Ancak normal ultrason VUR olmadığını kesin olarak göstermez.

EAU da postnatal ultrasonun önemli yapısal bilgiler verdiğini, fakat normal ultrasonun VUR’yi tamamen dışlamadığını belirtmektedir.

Böbrek reflüsü hangi testle kesin olarak gösterilir?

Vezikoüreteral reflünün klasik tanı yöntemi VCUG – işeme sistoüretrografisidir.

VCUG sırasında mesaneye ince bir sonda yerleştirilir ve kontrast madde verilerek mesanenin dolumu ve çocuğun işemesi sırasında görüntüler alınır.

Böylece;

• idrarın üretere geri kaçıp kaçmadığı,
• hangi tarafta olduğu,
• reflünün derecesi,
• mesane ve üretranın anatomisi

değerlendirilebilir.

EAU, VUR tanısında VCUG’yi temel yöntemlerden biri olarak kabul etmektedir; kontrastlı işeme urosonografisi de seçilmiş durumlarda alternatif olabilir.

Her ateşli idrar yolu enfeksiyonundan sonra VCUG gerekir mi?

Bu konuda tek bir kural bütün çocuklara uygulanmaz.

Çocuğun;

• yaşı,
• ateşli enfeksiyonun sayısı,
• ultrason sonucu,
• enfeksiyonun atipik olup olmadığı,
• doğuştan üriner sistem anomalisi bulunup bulunmadığı

dikkate alınır.

EAU’nun mevcut yaklaşımı özellikle 0–2 yaş arasındaki kanıtlanmış ilk ateşli İYE sonrasında VUR araştırılması konusunda daha ihtiyatlıdır ve VCUG’nin güvenli bir yaklaşım olduğunu belirtmektedir. Bununla birlikte farklı uluslararası kılavuzlar ilk ateşli İYE sonrası VCUG konusunda daha seçici stratejiler kullanmaktadır.

Bu nedenle çocuğun risk profiline göre karar verilmelidir.

Vezikoüreteral reflü dereceleri nelerdir?

VUR, VCUG görüntüsüne göre 1’den 5’e kadar derecelendirilir.

Grade 1

İdrar yalnızca üretere geri kaçar, böbrek havuzcuğuna ulaşmaz.

Grade 2

Reflü böbrek toplayıcı sistemine kadar ulaşır ancak belirgin genişleme yoktur.

Grade 3

Üreter ve böbrek toplayıcı sisteminde hafif-orta derecede genişleme başlar.

Grade 4

Üreter ve böbrek toplayıcı sistemindeki genişleme daha belirgindir.

Grade 5

Üreter belirgin genişlemiş ve kıvrımlıdır; böbrek toplayıcı sisteminde ileri derecede genişleme ve yapısal değişiklik bulunabilir.

Genel olarak reflü derecesi yükseldikçe kendiliğinden düzelme ihtimali azalır ve yakın takip gereksinimi artar.

Ancak tedavi kararını yalnızca “kaçıncı derece?” sorusuna göre vermek doğru değildir.

Böbrek reflüsü kendiliğinden geçebilir mi?

Evet. Özellikle küçük çocuklarda ve düşük dereceli reflülerde geçebilir.

EAU verilerine göre yaklaşık 4–5 yıllık takip içerisinde Grade I–II reflülerin yaklaşık %80’i, Grade III–V grubunun ise yaklaşık %30–50’si kendiliğinden düzelebilir.

Bilateral yüksek dereceli reflülerde spontan düzelme olasılığı daha düşüktür.

Bu nedenle küçük bir çocukta düşük dereceli VUR saptandığında:

“Reflü var, hemen ameliyat edelim.”

yaklaşımı doğru değildir.

Amaç reflünün radyolojik olarak ortadan kaldırılmasından önce çocuğun böbreğini ateşli enfeksiyonlardan korumaktır.

DMSA sintigrafisi neden yapılır?

DMSA böbrek sintigrafisi, böbrek korteksini ve her iki böbreğin göreceli fonksiyonunu değerlendirmede kullanılan nükleer tıp incelemesidir.

DMSA ile;

• böbrekte skar,
• kortikal hasar,
• iki böbrek arasındaki fonksiyon farkı

değerlendirilebilir.

EAU, DMSA’nın böbrek kortikal dokusunu ve diferansiyel fonksiyonunu değerlendirmede en uygun nükleer ajan olduğunu belirtmektedir.

Ancak VUR tanısı konmuş her çocuğa otomatik olarak DMSA yapılması gerekmez.

DMSA özellikle;

• yüksek dereceli reflü,
• tekrarlayan ateşli İYE,
• ultrasonografide parankim anomalisi,
• böbrek fonksiyonunda farklılık şüphesi

gibi durumlarda daha değerlidir.

Reflü nefropatisi nedir?

VUR ile ilişkili böbrek parankim hasarı reflü nefropatisi olarak adlandırılır.

Ancak bugün biliyoruz ki reflüsü olan her çocukta böbrek hasarı gelişmez.

Üstelik bazı çocuklarda böbrekte görülen anormalliklerin bir bölümü doğuştan var olabilir.

Bu nedenle VUR tanısında amaç yalnızca reflünün varlığını göstermek değil:

Böbrek gerçekten risk altında mı?

sorusuna cevap vermektir.

Her böbrek reflüsünde koruyucu antibiyotik gerekir mi?

Hayır.

Eskiden VUR saptanan çocukların önemli bölümüne uzun süreli düşük doz antibiyotik başlanırken günümüzde daha risk temelli ve seçici bir yaklaşım kullanılmaktadır.

Düşük dereceli, asemptomatik ve böbrekleri normal olan bazı çocuklar antibiyotik verilmeden yakın izlenebilir.

Buna karşılık;

• küçük yaş,
• yüksek dereceli reflü,
• tekrarlayan ateşli İYE,
• bilateral reflü,
• mesane-bağırsak disfonksiyonu

gibi faktörler profilaksi kararını etkiler.

EAU’nun değerlendirdiği RIVUR çalışmasında sürekli antibiyotik profilaksisi tekrarlayan İYE riskini yaklaşık %50 azaltmış, ancak renal skar gelişimini anlamlı olarak azaltmamış ve dirençli bakterilerin görülme olasılığını artırmıştır.

Bu nedenle antibiyotik profilaksisi “VUR var veya yok” şeklinde değil, çocuğun İYE riski üzerinden değerlendirilmelidir.

Koruyucu antibiyotik kullanan çocuk ateşli İYE geçirirse ne olur?

Bu duruma breakthrough febrile UTI, yani profilaksi altında gelişen ateşli enfeksiyon denir.

Bu durum tedavi stratejisini değiştirebilir.

Özellikle;

• doğru dozda profilaksi kullanmasına rağmen tekrarlayan ateşli İYE,
• yüksek dereceli VUR,
• yeni renal skar,
• böbrekte mevcut hasar

varsa endoskopik veya cerrahi tedavi daha güçlü şekilde gündeme gelir.

EAU, profilaksiye rağmen ateşli enfeksiyon gelişen çocuklarda girişimsel tedavinin değerlendirilmesini önermektedir.

Gündüz işeme bozukluğu böbrek reflüsünü etkiler mi?

Evet ve bu nokta tedavinin en önemli parçalarından biridir.

Tuvalet eğitimini tamamlamış çocukta;

• ani sıkışma,
• gündüz idrar kaçırma,
• idrar tutma hareketleri,
• sık idrara çıkma,
• kesik kesik işeme,
• mesanede artık idrar,
• kabızlık

varsa mesane-bağırsak disfonksiyonu araştırılmalıdır.

VUR ile işeme bozukluğunun birlikte bulunması tekrarlayan İYE ve renal skar riskini artırabilir.

EAU verilerine göre VUR ve mesane-bağırsak disfonksiyonunun birlikte olması İYE tekrar riskini yaklaşık iki kat artırabilir. Bu nedenle tuvalet eğitimini tamamlamış reflülü çocuklarda alt üriner sistem fonksiyonlarının değerlendirilmesi güçlü şekilde önerilmektedir.

Çocuklarda Gündüz Alt Islatma, Sıkışma ve Kesik Kesik İşeme

Reflülü çocukta kabızlık neden önemlidir?

Kabızlık mesane fonksiyonunu bozabilir.

Çocuk;

• mesanesini tam boşaltamayabilir,
• işeme sıklığı değişebilir,
• sıkışma yaşayabilir,
• mesanede artık idrar bırakabilir.

Bu durum enfeksiyon riskini artırabilir.

Bu nedenle özellikle büyük çocuklarda yalnızca reflüyü tedavi edip kabızlığı ve işeme bozukluğunu görmezden gelmek, tedavinin başarısını azaltabilir.

Böbrek reflüsünde ameliyat ne zaman gerekir?

Her VUR ameliyat edilmez.

Cerrahi veya endoskopik tedavinin düşünülmesinde;

• reflünün derecesi,
• tekrarlayan ateşli İYE,
• koruyucu antibiyotiğe rağmen enfeksiyon,
• mevcut veya yeni gelişen renal skar,
• böbreğin fonksiyonu,
• reflünün tek veya çift taraflı olması,
• yaş,
• mesane fonksiyonları,
• reflünün takipte devam etmesi,
• eşlik eden üriner sistem anomalileri

birlikte değerlendirilir.

EAU, özellikle persistan Grade IV–V VUR’da cerrahi düzeltmenin düşünülmesini, sık breakthrough enfeksiyonu bulunan çocuklarda ise endoskopik veya cerrahi tedavinin seçenekler arasında olmasını önermektedir.

Dolayısıyla doğru soru:

“Reflü kaçıncı derece?”

değil,

“Bu reflü bu çocuğun böbreği için ne kadar risk oluşturuyor?”

olmalıdır.

Endoskopik reflü tedavisi nedir?

Endoskopik tedavide açık kesi yapılmadan sistoskopi ile mesaneye girilir.

Üreterin mesaneye açıldığı bölgenin altına veya intramural üreter içerisine hacim oluşturucu bir madde enjekte edilir.

Amaç üreterin mesane içerisindeki destek ve kapanma mekanizmasını güçlendirerek idrarın böbreğe geri kaçmasını azaltmaktır.

En bilinen maddelerden biri **dextranomer/hyalüronik asit (Deflux)**tır.

Endoskopik tedavinin avantajları;

• minimal invaziv olması,
• kısa işlem süresi,
• çoğu çocukta kısa hastane kalışı,
• açık cerrahiye göre daha hızlı iyileşme

olmasıdır.

Ancak başarı reflünün derecesine ve çocuğun anatomisine göre değişir.

EAU’nun aktardığı geniş bir meta-analizde tek enjeksiyon sonrası radyolojik düzelme oranları yaklaşık olarak Grade I–II’de %78, Grade III’te %72, Grade IV’te %63 ve Grade V’te %51 olarak bildirilmiştir. Bir veya daha fazla enjeksiyon sonrası toplam başarı yaklaşık %85’e ulaşabilmektedir.

Bu oranların her çocuk için garanti edilen sonuçlar olmadığını, anatomi, mesane fonksiyonu, çift sistem ve reflü derecesi gibi faktörlere bağlı olarak değişebileceğini unutmamak gerekir.

Endoskopik tedavi mi, açık ameliyat mı?

Her çocuk için aynı yöntem doğru değildir.

Genel olarak;

düşük ve orta dereceli seçilmiş reflülerde endoskopik enjeksiyon daha uygun bir seçenek olabilir.

Buna karşılık;

persistan yüksek dereceli VUR, belirgin üreter dilatasyonu, kompleks anatomi veya önceki tedavi başarısızlığı gibi durumlarda üreter reimplantasyonu daha yüksek ve daha öngörülebilir başarı sağlayabilir.

EAU, yüksek dereceli reflüde reimplantasyonun endoskopik enjeksiyondan daha başarılı olduğunu; düşük derecelerde ise endoskopik tedavinin tatmin edici sonuçlar verebildiğini belirtmektedir.

Üreter reimplantasyonu nedir?

Üreter reimplantasyonu, üreterin mesane içerisindeki giriş yolunun yeniden düzenlenerek daha uzun bir submukozal tünel oluşturulmasıdır.

Amaç mesane dolarken ve kasılırken üreteri sıkıştıran doğal antireflü mekanizmasını yeniden oluşturmaktır.

Farklı cerrahi teknikler kullanılabilir.

Bunlar arasında;

• Cohen cross-trigonal,
• Politano-Leadbetter,
• Glenn-Anderson,
• Lich-Gregoir ekstravezikal

yaklaşımları bulunmaktadır.

EAU’ya göre açık üreter reimplantasyonunda bildirilen reflü düzeltme oranları genel olarak %92–98 düzeyindedir.

Ancak teknik seçim;

• tek veya çift taraflı reflü,
• mesane anatomisi,
• çocuğun yaşı,
• daha önce yapılan ameliyatlar,
• üreter anatomisi

gibi faktörlere göre değişir.

Robotik veya laparoskopik reflü ameliyatı daha mı iyidir?

Minimal invaziv üreter reimplantasyonu mümkündür.

Ancak “daha küçük kesi” her zaman “daha iyi sonuç” anlamına gelmez.

EAU’nun güncel değerlendirmesinde robotik ve laparoskopik yöntemler deneyimli merkezlerde uygulanabilir olmakla birlikte açık cerrahiye karşı rutin olarak üstün olduklarını gösteren yeterli kanıt bulunmamaktadır. Robotik yaklaşımda hastanede kalış ve ağrı azalabilirken, ameliyat süresi, maliyet ve bazı serilerde yeniden müdahale gereksinimi daha yüksek olabilir.

Bu nedenle cerrahi yöntem teknolojinin yeniliğine değil, çocuk için en uygun ve en güvenilir sonuca göre seçilmelidir.

VCUG normal olduğu halde çocuk sürekli ateşli İYE geçiriyorsa ne yapılır?

Bu, çocuk ürolojisindeki daha zor durumlardan biridir.

Çocuk;

• kültürle doğrulanmış tekrarlayan ateşli İYE geçiriyor,
• mesane-bağırsak fonksiyonları düzeltilmiş,
• standart VCUG’de reflü görülmemiş

olmasına rağmen enfeksiyonları devam ediyorsa okült VUR olasılığı seçilmiş hastalarda gündeme gelebilir.

Bu durumda kullanılan yöntemlerden biri PIC sistografidir (Positional Instillation of Contrast cystography).

PIC sistografi sırasında sistoskopi yapılırken kontrast madde üreter ağzının yakınına kontrollü şekilde verilerek standart VCUG’de görülmeyen reflünün ortaya çıkarılması amaçlanır.

2023 tarihli sistematik inceleme, tekrarlayan ateşli İYE’si olup standart VCUG’si negatif olan seçilmiş çocuklarda PIC sistografinin okült reflüyü gösterebildiğini bildirmiştir.

Ancak:

PIC sistografi her İYE geçiren veya VCUG’si normal olan çocuğa yapılacak rutin bir test değildir.

Kanıtların büyük kısmı seçilmiş hasta gruplarından ve retrospektif çalışmalardan gelmektedir. Bu nedenle özellikle tekrarlayan kültür pozitif ateşli İYE, normal standart görüntüleme ve düzeltilmiş mesane-bağırsak fonksiyonuna rağmen enfeksiyonların devam ettiği çocuklarda çocuk ürolojisi tarafından değerlendirilmesi gereken ileri bir yöntemdir.

Böbrek reflüsü tamamen düzelse bile takip gerekir mi?

Takip ihtiyacı her çocukta aynı değildir.

Özellikle daha önce;

• böbrek skarı,
• yüksek dereceli reflü,
• düşük renal fonksiyon,
• bilateral hastalık,
• tekrarlayan piyelonefrit

bulunan çocukların böbrek fonksiyonu, kan basıncı ve üriner sistem açısından daha uzun süreli takip edilmesi gerekebilir.

Reflünün radyolojik olarak ortadan kalkmış olması önceden oluşmuş böbrek hasarını ortadan kaldırmaz.

Hangi çocuklarda daha dikkatli takip gerekir?

Aşağıdaki çocuklar daha yüksek risk grubunda kabul edilir:

• Grade IV–V VUR,
• Bilateral yüksek dereceli reflü,
• Tekrarlayan ateşli İYE,
• Profilaksi altında ateşli İYE,
• DMSA’da renal skar,
• Böbrek fonksiyonunda azalma,
• Gündüz işeme bozukluğu,
• Kabızlıkla birlikte mesane-bağırsak disfonksiyonu,
• Doğuştan böbrek veya üriner sistem anomalileri.

Çocuk Ürolojisi Yaklaşımım

Kendi pratiğimde vezikoüreteral reflü tanısı alan bir çocuğu yalnızca VCUG’deki derece üzerinden değerlendirmiyorum.

Aynı Grade III reflü iki farklı çocukta tamamen farklı anlam taşıyabilir.

Bir çocuk;

• hiç ateşli İYE geçirmemiş,
• böbrekleri normal,
• mesane fonksiyonları normal

olabilirken;

aynı derecede reflüsü bulunan başka bir çocuk;

• tekrarlayan piyelonefrit,
• böbrek skarı,
• gündüz idrar kaçırma,
• kesik kesik işeme,
• kabızlık

ile başvurabilir.

Bu iki çocuğun tedavisinin aynı olması beklenmemelidir.

Değerlendirmede özellikle:

1. Çocuğun ateşli İYE öyküsünü,2. Böbrek parankiminin ve fonksiyonunun durumunu,3. VUR’nin derecesi ve tek/çift taraflı oluşunu,4. Mesane ve bağırsak fonksiyonlarını,5. Reflünün zaman içerisindeki seyrini

birlikte değerlendiriyorum.

Tuvalet eğitimini tamamlamış çocuklarda ani sıkışma, idrar tutma, gündüz kaçırma, kesik kesik işeme ve kabızlık varsa öncelikle bu problemlerin düzeltilmesini önemli buluyorum.

Tedavi kararında amaç yalnızca VCUG görüntüsünü normalleştirmek değildir.

Asıl amaç çocuğun böbreğini tekrarlayan ateşli enfeksiyonlardan ve yeni renal hasardan korurken gereksiz ameliyat ve tetkiklerden kaçınmaktır.

Sık Sorulan Sorular

SONUÇ

Çocuklarda böbrek reflüsü tek başına bir ameliyat tanısı değildir.

Vezikoüreteral reflü tedavisinde en önemli soru yalnızca reflünün derecesi değil;

çocuğun ateşli enfeksiyon geçirip geçirmediği, böbreğin zarar görüp görmediği ve mesanenin nasıl çalıştığıdır.

Düşük riskli çocuklarda izlem yeterli olabilir.

Bazı çocuklarda koruyucu antibiyotik kullanılabilir.

Seçilmiş olgularda endoskopik enjeksiyon uygulanabilir.

Yüksek dereceli, devam eden ve özellikle tekrarlayan ateşli İYE veya renal hasarla birlikte olan reflülerde üreter reimplantasyonu gündeme gelebilir.

Doğru tedavi reflünün kendisine değil, reflünün çocuk için oluşturduğu riske göre seçilmelidir.