Pelvik Kırığa Bağlı Üretra Yaralanması

Pelvik kırığa bağlı üretra yaralanması nedir?

Pelvik kemik kırıklarının yaklaşık %10’una kadarında idrar kanalının (üretra) arka bölümü yırtılır. Bu yaralanma çoğunlukla prostat ile membranöz üretranın birleştiği noktada olur. Kanal kısmen ya da tamamen ayrılabilir.

Tam ayrılmadan sonra iyileşme sürecinde iki uç arasında skar dokusu gelişir ve kanal tıkanır. Bu duruma pelvik kırığa bağlı üretral distraksiyon defekti (İngilizce kısaltmasıyla PFUDD) denir.

Yaralanma genellikle trafik kazası, yüksekten düşme ya da ezilme gibi yüksek enerjili travmalarla ortaya çıkar ve çoğunlukla genç erkekleri etkiler. Hastaların önemli bölümünde hayatı tehdit eden başka yaralanmalar da bulunur; bu nedenle tedavi travma ekibiyle birlikte planlanır.

Bu sayfa, Avrupa Üroloji Derneği (EAU) 2026 Ürolojik Travma Kılavuzu ile Amerikan Üroloji Derneği (AUA) Ürotravma (2020) ve Üretra Darlığı (2023) kılavuzları esas alınarak hazırlanmıştır.

Belirtiler ve tanı

Pelvik kırığı olan bir hastada idrar yolu ağzında (meatus) kan görülmesi, üretra yaralanmasının en sık bulgusudur ve mutlaka ileri inceleme gerektirir.

Başlıca bulgular (EAU 2026):

• Meatusta kan: en sık bulgu
• İdrar yapamama: genellikle tam yırtığı düşündürür
• Kısmi yaralanmada idrarda yanma, ağrı ve kanlı idrar
• Penis, skrotum ve perinede şişlik veya morarma: genellikle 1 saatten sonra belirginleşir
• Rektal muayenede prostatın yukarıda ele gelmesi: güvenilir bir bulgu değildir. Muayene parmağında kan görülmesi ise eşlik eden rektum yaralanmasını düşündürür.
• Kadınlarda vajen girişinde kan: pelvik kırığa eşlik eden üretra yaralanmalarının çoğunda bulunur

Tanı yöntemleri:

• Retrograd üretrografi: Erkekte erken dönemde standart incelemedir. AUA, pelvik travma sonrası meatusta kan olan her hastada önerir.
• Fleksibl sistoüretroskopi: Üretrografiye alternatif ya da tamamlayıcı olarak kullanılabilir.
• Kadınlarda: Sistoüretroskopi ile birlikte vajinoskopi tercih edilir.
• Mesane değerlendirmesi: Pelvik kırığa eşlik eden mesane yaralanmasını dışlamak için sistografi yapılır.

Üretra yaralanmasından şüphelenilen hastaya körlemesine ve tekrarlayan sonda takma girişimlerinden kaçınılmalıdır; bu girişimler kısmi yırtığı tama dönüştürebilir.

İlk tedavi: idrarın güvenle boşaltılması

Acil dönemde öncelik hayatın kurtarılması ve idrarın güvenli şekilde boşaltılmasıdır. Tam yırtıkta standart yaklaşım, karın altından mesaneye sonda yerleştirilmesi (suprapubik sistostomi) ve kesin onarımın en az 3 ay ertelenmesidir.

Kısmi yırtıklar genellikle yalnızca suprapubik ya da üretral sonda ile, ameliyat gerekmeden iyileşebilir.

Erken endoskopik yeniden hizalama (realignment): Durumu stabil hastada, yaralanmadan sonraki ilk günlerde iki ucun endoskopla bulunup üzerinden sonda geçirilmesidir. Bazı hastalarda darlık gelişmesini önleyebilir ya da sonraki onarımı kolaylaştırabilir. Ancak 106 hastalık çok merkezli prospektif bir çalışmada (TURNS/AAST, 2023) üretral tıkanıklık ve üretroplasti gereksinimi açısından suprapubik sondadan farklı bulunmamıştır; üretroplasti oranları iki grupta benzer bulunmuştur (%87 ve %91).

Kılavuz önerileri

Mesane boynu ya da rektum yaralanması eşlik ediyorsa erken cerrahi onarım gerekir. Uzun süren hizalama girişimleri, pelvik hematomun enfekte olma riskini artırır.

Kesin tedavi: posterior üretroplasti

Tıkanmış kanalın kalıcı tedavisi, skar dokusunun çıkarılıp sağlıklı üretra uçlarının gerilimsiz şekilde birbirine dikilmesidir (eksizyon ve primer anastomoz). Deneyimli merkezlerde başarı oranı %90’ın üzerindedir.

Zamanlama

• Onarım genellikle yaralanmadan en az 3 ay sonra yapılır. Bu sürede pelvik hematom çözülür ve skar dokusu olgunlaşır.
• AUA’ya göre ameliyat, ancak diğer ciddi yaralanmalar stabil hale geldikten ve hasta litotomi pozisyonuna güvenle yerleştirilebildikten sonra planlanmalıdır.
• Bu dönemde hasta suprapubik sonda ile yaşar; sondanın bakımı ve düzenli değişimi önemlidir.

Ameliyat öncesi değerlendirme

AUA, defektin uzunluğunu ve yerini belirlemek için retrograd üretrografi ile birlikte suprapubik yoldan yapılan işeme sistoüretrografisi ve/veya her iki yönden sistoskopi önerir. Mesane boynunun açık olup olmadığı da değerlendirilir. Karmaşık olgularda MR ek bilgi sağlayabilir.

Ameliyat nasıl yapılır?

Onarım çoğunlukla perineden yapılır. Defektin uzunluğuna göre aşamalı olarak şu adımlar uygulanır:

1. Bulber üretranın serbestleştirilmesi
2. Penisin iki sertleşme cisminin (korpus kavernozum) ortadan ayrılması
3. Gerekirse pubis kemiğinin alt kısmından küçük bir bölümün çıkarılması (inferior pubektomi)
4. Gerekirse üretranın korpuslardan birinin üzerinden kısa yoldan geçirilmesi (suprakrural yeniden yönlendirme)

Çok uzun defektlerde, mesane boynu yaralanmalarında ya da daha önce başarısız olmuş onarımlarda karın ve perineden birlikte (abdominoperineal) ya da robotik yaklaşım gerekebilir.

Endoskopik kesi neden önerilmez?

Tam tıkanmış kanalda tekrarlayan endoskopik kesi (üretrotomi) ya da genişletme başarısızdır ve sonraki onarımı zorlaştırır. AUA, tıkanma gelişmişse gecikmiş endoskopik işlemler yerine üretroplasti yapılmasını önerir.

Sonuçlar, komplikasyonlar ve takip

En sık uzun dönem sorun sertleşme bozukluğudur ve büyük ölçüde ameliyattan değil, yaralanmanın kendisinden kaynaklanır.

Sertleşme bozukluğu: Penise giden sinir ve damarların travma sırasında zarar görmesine bağlıdır. Fosfodiesteraz-5 inhibitörleri, penil enjeksiyon ve gerekirse penil protez ile tedavi edilebilir. Boşalma güçlüğü, penis boyunda kısalma ve eğrilik de görülebilir.

İdrar kaçırma: Mesane boynu sağlam olduğunda üretroplasti sonrası nadirdir. Mesane boynu da yaralanmışsa risk artar.

Darlık nüksü: Çoğu ilk yıl içinde ortaya çıkar. Skar dokusu ilk ameliyatta çıkarıldığı için kısa nüksler sıklıkla tek bir endoskopik işlemle düzelir.

Takip

Ameliyattan sonra idrar akım hızı ölçümü, işeme sonrası kalan idrar ölçümü ve semptom sorgulaması düzenli yapılır. Şüphe varsa üretrografi ya da sistoskopi ile kanal değerlendirilir. Cinsel işlev ve idrar tutma da takipte sorgulanmalıdır.

Özel durumlar

Çocuklar: Çocuklarda prostat henüz küçük olduğundan yaralanma daha yukarıda, mesane boynuna ve prostata uzanabilir. Bu nedenle idrar kaçırma riski erişkinlere göre daha yüksektir. Çocuk serilerini içeren bir meta-analizde (Injury, 2024) primer hizalama; darlık, idrar kaçırma ve sertleşme bozukluğu açısından suprapubik sonda ve gecikmiş üretroplastiye üstün bulunmamıştır. Onarım, çocuk ürolojisi ve rekonstrüktif cerrahi deneyimi olan merkezlerde yapılmalıdır.

Kadınlar: Kadınlarda üretra yaralanması nadirdir ve sıklıkla vajen yaralanmasıyla birliktedir. Erkeklerden farklı olarak EAU, ilk 7 gün içinde erken onarımı güçlü düzeyde önerir; gecikmiş onarım ya da yalnızca hizalama önerilmez. Hemodinamik olarak stabil olmayan kadın hastada önce suprapubik sonda ya da tek bir dikkatli üretral sonda denemesi yapılır.

Başarısız onarım sonrası: Tekrar üretroplasti (redo) mümkündür ve deneyimli ellerde başarılıdır; ancak teknik olarak daha zordur ve sıklıkla abdominoperineal ya da robotik yaklaşım gerektirir. Tekrarlayan endoskopik girişimler yerine erken dönemde rekonstrüktif merkeze yönlendirme önerilir.

Mesane boynu veya rektum yaralanması: Bu durumlarda acil dönemde açık cerrahi onarım gerekir. Rektum yaralanmasında geçici kolostomi açılabilir; üretra ile rektum arasında fistül gelişmesi önlenmelidir.

Sık Sorulan Sorular

Neden hemen ameliyat edilmiyor?

Yaralanmadan sonraki ilk günlerde bölgede büyük bir kan birikintisi ve ödem bulunur. Bu dönemde yapılan açık onarımlar daha fazla kanama, sertleşme bozukluğu ve idrar kaçırmaya yol açabilir. Bu nedenle kılavuzlar ilk 48 saatte açık onarımı önermez; tam yırtıkta onarım genellikle en az 3 ay sonra yapılır.

Suprapubik sonda ile ne kadar yaşayacağım?

Genellikle 3–6 ay. Bu sürede sonda düzenli aralıklarla değiştirilir; günlük yaşamın büyük bölümü sürdürülebilir.

Ameliyat başarılı olur mu?

Deneyimli merkezlerde eksizyon ve primer anastomoz ile başarı %90’ın üzerindedir. Kısa bir nüks gelişirse çoğu zaman tek bir endoskopik işlemle düzelir.

Sertleşme bozukluğu ameliyat nedeniyle mi olur?

Çoğunlukla hayır. Sertleşme bozukluğu büyük ölçüde travmanın kendisine bağlıdır; üretroplastinin ek riski yaklaşık %3’tür. Etkili tedavi seçenekleri vardır.

Kanalı endoskopik kesiyle açmak yeterli olmaz mı?

Tam tıkanmış kanalda tekrarlayan endoskopik işlemler kalıcı sonuç vermez ve sonraki onarımı zorlaştırır. Kılavuzlar bu durumda üretroplastiyi önerir.

Çocuk sahibi olabilir miyim?

Sperm üretimi genellikle etkilenmez. Başarılı onarımdan sonra boşalma çoğu hastada sağlanır; sorun yaşanırsa yardımcı üreme teknikleri kullanılabilir.

Kaynaklar

1. Waterloos M, Campos-Juanatey F, Hallscheidt P, et al. EAU Guidelines on Urological Trauma. EAU, 2026 (sınırlı metin güncellemesi Mart 2025).
2. Morey AF, Broghammer JA, Hollowell CMP, McKibben MJ, Souter L. Urotrauma Guideline 2020: AUA Guideline. J Urol. 2021;205(1):30-35. doi:10.1097/JU.0000000000001408
3. Wessells H, Morey A, Vanni A, Rahimi L, Souter L. Urethral Stricture Disease Guideline Amendment (2023). J Urol. 2023;210(1):64-71.
4. McCormick BJ, Keihani S, Hagedorn J, et al. A multicenter prospective cohort study of endoscopic urethral realignment versus suprapubic cystostomy after complete pelvic fracture urethral injury. J Trauma Acute Care Surg. 2023;94(2):344-349. doi:10.1097/TA.0000000000003774
5. Blaschko SD, Sanford MT, Schlomer BJ, et al. The incidence of erectile dysfunction after pelvic fracture urethral injury: a systematic review and meta-analysis. Arab J Urol. 2015;13(1):68-74. doi:10.1016/j.aju.2014.09.004
6. Mazzone A, Anderson R, Voelzke BB, et al. Sexual function following pelvic fracture urethral injury and posterior urethroplasty. Transl Androl Urol. 2021;10(5):2043-2050. doi:10.21037/tau-20-1287
7. Evaluation of the outcomes after posterior urethroplasty (derleme)
8. Joe W, Owen K, Ivander A, et al. Primary endoscopic realignment versus delayed urethroplasty in pediatric pelvic fracture-associated urethral injury: systematic review and meta-analysis. Injury. 2024. doi:10.1016/j.injury.2024.111728
9. Current concepts in the management of PFUDD, including redo urethroplasty (derleme)