Perineal Üretrostomi

Perineal üretrostomi nedir?

Perineal üretrostomi, idrar kanalının (üretra) skrotum ile anüs arasındaki bölgede (perine) cilde ağızlaştırılmasıdır. İdrar artık penisin ucundan değil, perinedeki bu yeni açıklıktan çıkar; hasta oturarak idrar yapar.

Penis içindeki idrar kanalının uzun bir bölümünü etkileyen, daha önce onarılmış ama tekrarlamış ya da onarımı yüksek riskli darlıklarda kalıcı ve güvenilir bir çözümdür. Uzun süre yalnızca “son çare” olarak görülmüş olsa da güncel veriler, uygun hastalarda yüksek başarı ve yüksek hasta memnuniyeti sağladığını göstermektedir.

Amerikan Üroloji Derneği (AUA), 2023 Üretra Darlığı Kılavuzu güncellemesinde perineal üretrostomiyi üretroplastiye uzun dönem bir alternatif olarak tanımlamıştır.

Perineal üretrostomi iki amaçla yapılabilir:

• Kalıcı (definitif) çözüm olarak: Hasta bundan sonra hep perineden idrar yapar.
• Aşamalı onarımın ilk basamağı olarak: Bazı hastalarda ileride idrar kanalının yeniden yapılandırılmasına (ikinci aşama üretroplasti) hazırlık amacıyla geçici olarak uygulanır. Bu hastaların bir kısmı perineden idrar yapmaktan memnun kaldığı için ikinci aşamayı istemez.

Bu sayfa, AUA Üretra Darlığı Kılavuzu (2016, 2023 güncellemesi) ve güncel sonuç çalışmaları esas alınarak hazırlanmıştır.

Kimler için uygundur?

AUA 2023 kılavuzu perineal üretrostomi için iki öneri içerir:

Avrupa Üroloji Derneği (EAU) de perineal üretrostomiyi özellikle onarıma uygun olmayan hastalarda karmaşık ön üretra darlıkları için bir seçenek olarak tanımlamaktadır.

Başlıca endikasyonlar

• Çok uzun ya da tüm üretrayı tutan (panüretral) darlıklar
• Liken skleroz: Penis cildini ve idrar kanalını tutan, ilerleyici bir deri hastalığıdır; onarımda genital cilt kullanılamaz ve nüks riski yüksektir.
• Başarısız hipospadias onarımı sonrası kalan ya da tekrarlayan darlıklar
• Birden fazla başarısız üretroplasti ya da endoskopik girişim
• İleri yaş ve ek hastalıklar: Uzun ve aşamalı onarımları kaldıramayacak hastalar
• Kötü doku kalitesi: Radyoterapi, iskemi ya da damar hastalığı nedeniyle onarımın başarısız olma riskinin yüksek olduğu durumlar
• Penis kanseri nedeniyle penisin tamamının ya da büyük kısmının çıkarılması (penektomi)
• Hastanın tercihi: Uzun ve aşamalı bir rekonstrüksiyon yerine tek seferlik, güvenilir bir çözüm isteyen hastalar

Perineal üretrostomi için idrar kanalının arka (bulber) bölümünün sağlıklı ve geniş olması gerekir. Darlık bu bölgeyi ya da üretranın prostat bölümünü de tutuyorsa farklı yaklaşımlar gerekebilir.

Ameliyat öncesi değerlendirme ve danışmanlık

Darlığın değerlendirilmesi

AUA, girişim planlanmadan önce darlığın uzunluğunun ve yerinin belirlenmesini önerir. Bunun için şu yöntemler kullanılır:

• Retrograd üretrografi ve gerekirse işeme sistoüretrografisi: Darlığın başladığı ve bittiği yerleri ve sağlam bulber üretranın uzunluğunu gösterir.
• Üretroskopi: Kanalın iç yüzeyi ve darlığın yapısı değerlendirilir.
• Üretra ultrasonografisi: Seçilmiş hastalarda skar dokusunun derinliğini gösterebilir.

Kalıcı sonda ya da düzenli genişletme kullanan hastalarda AUA, ameliyattan önce suprapubik sonda ile idrar kanalının bir süre dinlendirilmesini (“üretral istirahat”) önerebilir.

Hastayla konuşulması gerekenler

• Oturarak idrar yapma: İdrar perineden çıkacağı için ayakta işemek mümkün olmaz. Bu durum, kararın en önemli belirleyicilerinden biridir ve ameliyat öncesi açıkça konuşulmalıdır.
• Cinsel işlev: Sertleşme ve orgazm genellikle etkilenmez. Meni de perinedeki açıklıktan gelir; bu nedenle doğal yolla çocuk sahibi olmak zorlaşabilir. Çocuk isteği varsa yardımcı üreme teknikleri konuşulmalıdır.
• İdrar tutma: İdrar kontrolünü sağlayan sfinkter mekanizması bu ameliyattan etkilenmez.
• Görünüm: Penisin dış görünümü korunur.
• Nüks riski: Perineal açıklıkta zamanla yeniden daralma olabilir; bu durumda revizyon gerekebilir.
• Alternatifler: Tek ya da çok aşamalı üretroplasti, uzun süreli suprapubik sonda ve düzenli genişletme seçenekleri, avantaj ve dezavantajlarıyla birlikte anlatılmalıdır.

Ameliyat nasıl yapılır?

Ameliyat genel ya da spinal anestezi altında, hasta litotomi pozisyonundayken yapılır ve genellikle 1–2 saat sürer. Perineden yapılan kesiyle sağlıklı bulber üretraya ulaşılır; üretra açılır ve kenarları perine cildine dikilerek geniş, kalıcı bir ağız oluşturulur.

Teknikler

Teknik seçiminde darlığın uzunluğu, bulber üretranın durumu, perine cildinin kalitesi ve hastanın kilosu belirleyicidir. Ortak amaç, iyi kanlanan, gerilimsiz ve geniş bir açıklık oluşturmaktır.

İyileşme

• Ameliyat sonrası açıklıktan mesaneye bir sonda yerleştirilir; genellikle 1–3 hafta sonra çıkarılır.
• Hastanede kalış çoğunlukla 1–3 gündür.
• İlk haftalarda perinede ağrı, şişlik ve sızıntı olabilir; uzun süre oturmaktan ve perineye bası yapan aktivitelerden kaçınılması önerilir.
• Sonda çıkarıldıktan sonra hasta oturarak idrar yapar.
• Kontrol muayenelerinde idrar akım hızı ve semptomlar izlenir; daralma şüphesinde açıklık değerlendirilir.

Sonuçlar ve komplikasyonlar

Güncel serilerde perineal üretrostomi sonrası yeniden girişim gerektirmeden başarı oranı %70–100 arasındadır ve hasta memnuniyeti yüksektir. Literatürü tarayan bir derlemede başarı oranları %51–95 olarak bildirilmiş; bu geniş aralık, farklı başarı tanımlarından ve hasta gruplarından kaynaklanmaktadır.

Komplikasyonlar

• Açıklıkta daralma (stenoz): En sık uzun dönem sorundur. Çoğu revizyon ameliyatıyla düzeltilebilir.
• Yara yeri sorunları: Enfeksiyon, yara ayrışması, hematom; özellikle obez ve diyabetik hastalarda daha sıktır.
• İdrarın dağılması ya da püskürmesi: Oturarak işemeyle genellikle sorun olmaz.
• Perine cildinde tahriş: İdrarla temasa bağlı olabilir; cilt bakımıyla önlenir.

Başarıyı etkileyen etkenler

• Liken skleroz: Nüks riskini artırır.
• Damar hastalığı ve iskemi: Dokunun kanlanmasını bozarak daralmaya yol açabilir.
• Obezite: Üretra ile cilt arasındaki mesafeyi uzatarak ameliyatı zorlaştırır; ancak “7” flep gibi tekniklerle obez hastalarda da yüksek başarı bildirilmiştir.
• Cerrahi teknik: Üretranın kanlanmasının ve plağının korunması başarı için önemlidir.

Sık Sorulan Sorular

Ayakta idrar yapabilir miyim?

Hayır. İdrar perineden çıktığı için oturarak idrar yapmanız gerekir. Hastaların büyük çoğunluğu buna kısa sürede alışır.

İdrar kaçırma olur mu?

Hayır. İdrar tutmayı sağlayan sfinkter mekanizması bu ameliyattan etkilenmez.

Cinsel yaşamım etkilenir mi?

Sertleşme ve orgazm genellikle korunur. Meni de perinedeki açıklıktan çıkar; bu nedenle doğal yolla gebelik zorlaşabilir. Çocuk isteğiniz varsa ameliyattan önce doktorunuzla konuşun.

Penisimin görünümü değişir mi?

Hayır. Penisin dış görünümü korunur.

Bu ameliyat bir “son çare” mi?

Artık öyle görülmemektedir. AUA 2023 kılavuzu perineal üretrostomiyi üretroplastiye uzun dönem bir alternatif olarak kabul etmektedir. Özellikle onarımın başarısız olma riskinin yüksek olduğu durumlarda ilk tercih olabilir.

İleride normal idrar kanalım yeniden yapılabilir mi?

Bazı hastalarda perineal üretrostomi, aşamalı onarımın ilk basamağı olarak yapılır ve ileride ikinci aşama ameliyatla idrar kanalı penisin ucuna kadar yeniden yapılandırılabilir. Bu karar darlığın özelliklerine ve hastanın isteğine göre verilir.

Açıklık yeniden daralırsa ne olur?

Daralma çoğunlukla küçük bir revizyon ameliyatıyla düzeltilebilir.

Kaynaklar

1. Wessells H, Morey A, Souter L, Rahimi L, Vanni A. Urethral Stricture Disease Guideline Amendment (2023). J Urol. 2023;210(1):64-71. (Değişiklik özeti)
2. AUA2023 Guideline Presentation: Summary of Urethral Stricture Guidelines, Case-based Presentations. AUANews, Temmuz 2023.
3. Klemm J, et al. Perineal Urethrostomy for Complex Urethral Strictures: Long-Term Patient-Reported Outcomes From a Reconstructive Referral Center and a Scoping Literature Review. J Urol. 2024.
4. Versatile algorithmic midline approach to perineal urethrostomy for complex urethral strictures. World J Urol. 2019.
5. Starke NR, Simhan J, Clinton TN, et al. “7-flap” perineal urethrostomy: an effective option for obese men with devastated urethras. Can J Urol. 2015;22(4).
6. Barbagli G, et al. Anterior urethral strictures treated with perineostomy: quality of life assessment. J Urol. 2009.
7. Lopez JC, Gomez EG, Carrillo AA, et al. Perineostomy: the last opportunity. Int Braz J Urol. 2015;41(1):91-100.
8. AUA 2025 Crossfire: Battle of the Guidelines – AUA, EAU ve USI üretra darlığı önerilerinin karşılaştırması. UroToday, 2025