Artifisyel Üriner Sfinkter (Yapay İdrar Kapağı)

Artifisyel üriner sfinkter nedir?

Artifisyel üriner sfinkter (yapay idrar kapağı), idrar kanalının etrafına yerleştirilen ve kişinin kendisinin açıp kapattığı bir cihazdır. Erkeklerde orta ve ağır düzeyde stres tipi idrar kaçırmanın tedavisinde en uzun süreli ve en güçlü kanıta sahip yöntemdir; uluslararası kılavuzlarda “altın standart” olarak kabul edilir.

Nasıl çalışır?

Cihaz birbirine bağlı üç parçadan oluşur ve tamamen vücut içine yerleştirilir:

1. Manşet (kaf): İdrar kanalının etrafını sarar. İçindeki sıvı sayesinde kanalı sıkıştırarak idrarı tutar.
2. Pompa: Skrotumun içine yerleştirilir. Hasta idrar yapmak istediğinde pompayı birkaç kez sıkar; sıvı manşetten hazneye geçer ve kanal açılır.
3. Basınç ayarlı hazne (balon): Karın alt bölgesine yerleştirilir. Birkaç dakika içinde sıvı kendiliğinden manşete geri döner ve kanal yeniden kapanır.

En yaygın kullanılan model Boston Scientific AMS 800’dür. Uluslararası İnkontinans Konsültasyonu (ICI) önerileri, uzun dönem kanıt bulunan tek cihaz olarak yalnızca bu modele dayanmaktadır.

Kimler için uygundur?

• Prostat ameliyatı (radikal prostatektomi ya da benign prostat ameliyatları) veya radyoterapi sonrası gelişen, en az 1 yıldır süren ve konservatif tedaviyle düzelmeyen stres tipi idrar kaçırma
• Özellikle orta ve ağır düzeyde idrar kaçırma
• Radyoterapi almış hastalar
• Daha önce erkek askısı takılmış ve başarısız olmuş hastalar
• Cihazı kullanabilecek el becerisine ve bilişsel yeterliliğe sahip hastalar

Bu sayfa, Amerikan Üroloji Derneği (AUA/GURS/SUFU) Prostat Tedavisi Sonrası İnkontinans Kılavuzu (2019, 2024 güncellemesi) ve 7. Uluslararası İnkontinans Konsültasyonu (ICI) önerileri esas alınarak hazırlanmıştır.

Tedavi seçenekleri ve doğru seçim

Prostat tedavisi sonrası idrar kaçırma çoğu hastada ilk aylarda kendiliğinden azalır. AUA, konservatif tedaviye rağmen 1 yıl sonra rahatsız edici kaçırması süren hastalara cerrahi tedavi önerilmesini önerir. Seçim, kaçırmanın şiddetine, radyoterapi öyküsüne ve hastanın tercihine göre yapılır.

AUA 2024 önerileri özetle:

• Hafif–ağır her düzeyde stres tipi kaçırması olan hastayla yapay sfinkter seçeneği konuşulmalıdır (güçlü öneri).
• Erkek askısı hafif–orta kaçırmada bir seçenektir; ağır kaçırmada rutin olarak uygulanmamalıdır.
• Radyoterapi almış hastada cerrahi tedavi düşünülüyorsa yapay sfinkter, erkek askısı ve balon cihazlara tercih edilmelidir.
• Askı sonrası kaçırması süren ya da tekrarlayan hastaya yapay sfinkter önerilmelidir.

Ameliyat öncesi değerlendirme

Ameliyattan önce kaçırmanın stres tipi olduğu doğrulanmalı ve sonucu etkileyebilecek durumlar belirlenmelidir.

• Öykü ve muayene: Kaçırmanın ne zaman ve hangi durumlarda olduğu (öksürme, ayağa kalkma, eforla), sıkışma hissinin eşlik edip etmediği. AUA, ameliyat öncesi stres tipi kaçırmanın öykü, muayene ya da ek testlerle doğrulanmasını önerir.
• Ped testi ve işeme günlüğü: Kaçırmanın miktarını ve şiddetini belirler.
• Sistoskopi: Mesane boynu ya da idrar kanalında darlık bulunup bulunmadığını gösterir. Darlık varsa yapay sfinkterden önce tedavi edilmesi gerekir.
• Ürodinami: Mesanenin kapasitesini, esnekliğini ve kasılma gücünü değerlendirmek için seçilmiş hastalarda yapılır. Aşırı aktif mesane ya da düşük mesane kapasitesi sonuçları olumsuz etkileyebilir.
• Radyoterapi öyküsü: Işın almış dokuda enfeksiyon ve erozyon riski artar; hasta bu konuda bilgilendirilmelidir.
• El becerisi ve bilişsel durum: Hasta skrotumdaki pompayı her idrar yaparken kullanabilmelidir. AUA, ameliyat öncesi bunun güvence altına alınmasını önerir. Bunama, Parkinson hastalığı ya da el fonksiyonlarını bozan hastalıklar dikkatle değerlendirilmelidir.
• İdrar yolu enfeksiyonu: Ameliyattan önce idrar kültürü steril olmalıdır.

Erozyon için risk etkenleri (AUA, hastanın bu risk etkenleri konusunda bilgilendirilmesini önerir; literatürde en sık bildirilenler): radyoterapi, daha önce yapay sfinkter ameliyatı ya da erozyon geçirmiş olmak, üretra darlığı ameliyatı, damar hastalığı ve sık sonda takılması.

Ameliyat ve iyileşme

Ameliyat genel ya da spinal anestezi altında yapılır ve genellikle 1–1,5 saat sürer. Hastanede kalış çoğunlukla 1 gecedir.

Cerrahi yaklaşım

• Perineal yaklaşım: Manşet, skrotum ile anüs arasındaki bölgeden (perine) yapılan bir kesiyle bulber üretranın etrafına yerleştirilir. Hazne ve pompa için ayrıca kasık bölgesinden küçük bir kesi yapılır. AUA, tek manşetli perineal yaklaşımın tercih edilmesini önerir.
• Transskrotal (penoskrotal) yaklaşım: Tüm parçalar skrotumun üst kısmından yapılan tek kesiyle yerleştirilir. Penil protezle birlikte yapılacak ameliyatlarda tercih edilebilir; ancak bazı çalışmalarda daha yüksek revizyon oranlarıyla ilişkilendirilmiştir.
• Çift manşet (tandem): Tek manşetle yeterli kuruluk sağlanamayan seçilmiş hastalarda kullanılabilir; ancak komplikasyon ve çıkarma oranları daha yüksektir.

İyileşme ve cihazın kullanıma açılması

1. Ameliyattan sonra cihaz kapalı (deaktive) bırakılır; ilk gün sonda çıkarılır ve hasta normal idrar yapar. Bu dönemde idrar kaçırma devam eder.
2. Dokuların iyileşmesi için yaklaşık 4–6 hafta beklenir; bu sürede bisiklet sürmek gibi perineye bası yapan hareketlerden kaçınılır.
3. Kontrol muayenesinde cihaz açılır (aktive edilir) ve pompanın kullanımı öğretilir.
4. Sonrasında hasta her idrar yapmak istediğinde pompayı sıkar; manşet birkaç dakika içinde kendiliğinden yeniden kapanır.

Önemli: Yapay sfinkteri olan hastaya sonda takılması ya da sistoskopi yapılması gerekirse cihaz önce mutlaka kapatılmalıdır; aksi halde idrar kanalı zarar görebilir. Hastaların bu nedenle cihaz kartını yanlarında taşımaları ve sağlık personelini bilgilendirmeleri önerilir.

Sonuçlar

Yapay sfinkter hastaların büyük çoğunluğunda idrar kaçırmayı belirgin şekilde azaltır; ancak bir mekanik cihaz olduğu için zamanla yeniden ameliyat gerekebilir. AUA, hastaların cihazın etkinliğinin zamanla azalabileceği ve yeniden ameliyatların sık olduğu konusunda bilgilendirilmesini önerir.

Yeniden ameliyat nedenleri

• Üretra atrofisi: Manşetin bulunduğu bölgede idrar kanalı zamanla incelir ve kaçırma yeniden başlar. Manşetin küçültülmesi, basınç balonunun değiştirilmesi ya da manşetin başka bir bölgeye taşınmasıyla düzeltilebilir.
• Mekanik arıza: Sıvı kaçağı ya da parçaların bozulması; arızalı parça ya da tüm sistem değiştirilir.
• Erozyon: Manşetin idrar kanalını aşındırması. Cihazın çıkarılmasını gerektirir; genellikle birkaç ay sonra yeni cihaz takılabilir.
• Enfeksiyon: Cihazın tamamen çıkarılmasını gerektirir.

Bir kurumsal seride hastaların yarısından fazlasında yıllar içinde ek bir işlem gerekmiş; ilk revizyona kadar geçen ortanca süre yaklaşık 2 yıl bulunmuştur. Bu nedenle yapay sfinkter takılan hastaların uzun süreli takibi önemlidir. Revizyon gerekmesi, kuruluk yeniden sağlandığı sürece hasta memnuniyetini genellikle olumsuz etkilememektedir.

Özel durumlar

Radyoterapi sonrası: Işın almış dokuda kanlanma azaldığı için erkek askılarının başarısı düşer. AUA, radyoterapi almış hastada cerrahi tedavi düşünülüyorsa yapay sfinkterin askı ve balon cihazlara tercih edilmesini önerir. Bu hastalarda enfeksiyon, erozyon ve revizyon riski daha yüksektir ve bu durum ameliyat öncesinde konuşulmalıdır.

Penil protezle birlikte: Prostat ameliyatı sonrası hem sertleşme sorunu hem idrar kaçırma olan hastalarda yapay sfinkter ve penil protez aynı ameliyatta ya da aşamalı olarak yerleştirilebilir. Aynı seansta uygulama hastaya tek bir anestezi ve iyileşme süreci sağlar; deneyimli merkezlerde güvenle yapılabilmektedir.

Üretra darlığı ameliyatı sonrası: AUA, üretroplasti sonrası stres tipi kaçırması olan hastalara yapay sfinkter önerilebileceğini, ancak komplikasyon oranlarının daha yüksek olduğu konusunda bilgilendirilmeleri gerektiğini belirtir. Pelvik kırığa bağlı üretra yaralanması onarımı sonrası mesane boynu yetersizliği olan hastalar da bu gruba girer.

Başarısız askı veya yapay sfinkter sonrası: Kaçırma devam eder ya da tekrarlarsa nedeni öykü, muayene ve gerekli testlerle yeniden araştırılmalıdır. Askı sonrası süren stres tipi kaçırmada yapay sfinkter, yapay sfinkter sonrası süren kaçırmada ise revizyon önerilir.

Kadınlarda: Kadınlarda yapay sfinkter, diğer tedavilerin başarısız olduğu ağır stres tipi kaçırmada ikinci basamak seçenek olarak kullanılır. Bir meta-analizde cihaz sağkalımı 2 yılda %87, 5 yılda %79 bulunmuştur; vajinal erozyon ortalama %9 oranında bildirilmiştir.

Nörojenik mesane: Omurilik yaralanması ya da spina bifida gibi nedenlerle sfinkter yetersizliği olan hastalarda da kullanılabilir. Çocuklarda ve gençlerde, büyüme ve mesane işlevindeki değişiklikler nedeniyle yakın takip gerekir. Bu hastaların mesane işlevi ürodinami ile ayrıntılı değerlendirilmelidir.

Sık Sorulan Sorular

Ameliyattan hemen sonra kuru olur muyum?

Hayır. Cihaz iyileşme için ilk 4–6 hafta kapalı tutulur; bu sürede kaçırma devam eder. Cihaz açıldıktan sonra kuruluk sağlanır.

Tamamen kuru olur muyum?

Hastaların çoğunda günde en fazla 1 güvenlik pedi yetecek düzeye gelinir. Bazı hastalar tamamen kuru olur, bazılarında ise az miktarda kaçırma sürebilir.

Cihazı kullanmak zor mu?

Skrotumdaki pompanın birkaç kez sıkılması yeterlidir; kullanımı kontrol muayenesinde öğretilir. Bu nedenle el becerisinin yeterli olması önemlidir.

Cihaz dışarıdan görünür mü?

Hayır. Tüm parçalar vücut içindedir; pompa skrotumun içinde ele gelir ama dışarıdan fark edilmez.

Cinsel yaşamımı etkiler mi?

Cihaz sertleşmeyi ya da orgazmı doğrudan etkilemez. Sertleşme sorunu varsa penil protezle birlikte tedavi edilebilir.

Cihaz ne kadar dayanır?

Cihazların yaklaşık dörtte üçü 5 yıl sonra yeniden ameliyat gerektirmeden çalışmaya devam eder. Arıza, üretra incelmesi ya da erozyon olursa revizyon yapılabilir.

Bisiklete binebilir miyim?

İyileşme döneminden sonra genellikle kısıtlama yoktur; ancak perineye uzun süre bası yapan aktivitelerde dikkatli olunması önerilir.

Başka bir ameliyat ya da sonda gerekirse ne yapmalıyım?

Sonda takılmadan ya da idrar yoluna alet sokulmadan önce cihazın mutlaka kapatılması gerekir. Sağlık personeline yapay sfinkteriniz olduğunu söyleyin ve cihaz kartınızı yanınızda taşıyın.

Kaynaklar

1. Breyer BN, Kim SK, Kirkby E, Marianes A, Vanni AJ, Westney OL. Updates to Incontinence After Prostate Treatment: AUA/GURS/SUFU Guideline (2024). J Urol. 2024. (Tam metin)
2. Averbeck MA, Chung E, Collado Serra A, et al. Surgery for post-prostatectomy urinary incontinence: Update from the 7th ICI. Continence. 2024;10:101225.
3. Cordon BH, Singla N, Singla AK. Artificial urinary sphincters for male stress urinary incontinence: current perspectives. Med Devices (Auckl). 2016;9:175-183.
4. Van der Aa F, Drake MJ, Kasyan GR, et al. The artificial urinary sphincter after a quarter of a century: a critical systematic review of its use in male non-neurogenic incontinence. Eur Urol. 2013;63(4):681-689.
5. Gülpınar Ö, Süer E, Gökce Mİ, et al. Functional outcomes and long-term durability of artificial urinary sphincter application: review of 56 patients with long-term follow-up. Korean J Urol. 2013;54(6).
6. A comparison of artificial urinary sphincter outcomes after primary implantation and first revision surgery (5 yıllık cihaz sağkalımı verileri).
7. Long-term outcomes after primary failures of artificial urinary sphincter implantation. Urology. 2012.
8. Artificial urinary sphincter implantation in women with stress urinary incontinence: systematic review and meta-analysis (öze